HİPERTİROİDİZM’İN (ZEHİRLİ GUATR’IN) TANISI
Zehirli guatr’ın doğru ve eksiksiz tanısı için muayene, kan tetkikleri, ultrasonografi, sintigrafi, (nodül var ise) ince iğne biyopsisi, yapılır.
Hastaların muayenesinde; kalp atımının çok arttığı, solunumun hızlandığı, ellerin titrediği, avuç içlerinin nemli olduğu görülür.
Kan Tetkiklerinde; tiroid bezesi hücrelerine karşı oluşmuş anti-tpo ve anti-tg antikorları ile anti-TSH antikoru ölçümü çok önemlidir. Bu antikorların yüksekliği, hastalığın tedavi sonrasında nasıl bir seyir izleyeceğine dair çok önemli bilgiler verir. Zehirli guatrlı hastalarda, kanda serbest T3, serbest T4, tiroglobulin ve TSH ölçümü, hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri (SGOT, SGPT, GGT, ALP, Üre, Kreatinin), tam kan tahlili, sedimentasyon da her hastada yapılması gereken testlerdir. Gereken vakalarda ayrıca PTH ve kalsiyum da ölçülür.
Zehirli guatr’lı hastaların ultrasonografisinde; tiroid bezesinin normal yapısının bozulduğu, yer yer doku değişikliklerinin (heterojenite) başladığı görülür. Uzun süre tiroid karşıtı ilaçlarla tedavi olan hastalarda bu doku değişiklikleri daha belirgin olur, nodül gelişimi sık görülür.
Sintigrafide, tiroid bezesinin çok çalıştığını gösteren yüksek “uptake” (apteyk) görülür. Normalde görünür olan çene altı tükrük bezeleri görünmez. Sıcak nodüllü zehirli guatrda ise sadece nodülün belirgin olarak görüldüğü dikkati çekerken tiroidin geriye kalan bölümlerinde baskılanma (supresyon) görünür. Bu baskılanma çok belirginse tiroidin nodül dışı alanları hiç görünmez; bu duruma bağımsız (otonom) sıcak nodüllü zehirli guatr denir. Sintigrafi yapılırken bilgisayar yardımıyla “uptake” testi de yapılmalır.
Zehirli guatrlı hastalarda nodül varsa muhakkak ince iğne biyopsisi yapılmalıdır. Sanıldığının aksine, zehirli guatrlı hastalardaki nodüllerde de kanser görülme riski vardır.
ZEHİRLİ GUATR’IN TEDAVİSİ
Zehirli guatrın tedavisi; gereğinden fazla üretilen tiroid hormonlarının normal seviyenin altına düşürülmesidir. Tedavi, kalıcı ve kalıcı olmayan tedavi olarak ikiye ayrılır. Kalıcı tedavi için batı ülkelerinde (özellikle Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da) radyoaktif iyot (kapsül) tercih edilirken Türkiye’de ve diğer bazı ülkelerde hala ameliyatla tedavi daha sıklıkla yapılmaktadır.
Kalıcı olmayan tedavi ise tiroid karşıtı ilaçlarla (karbimazol ve propiltiourasil) ile yapılan tedavi olup her zaman tiroid hormonları yeterli düzeyde ve kısa sürede düşürülemez; düşürse bile “bir süre” sonra hormonlar tekrar yükselip hastalık belirtilerinin ortaya çıkar. Bu türden tedavide hastalığın ne kadar süre sonra tekrarlayacağı belli değildir; her hastada faklıdır ancak genç hastalarda kısa süre sonra zehirli guatr yeniden alevlenir. Tiroid karşıtı ilaçları uzun süre kullanıldığında karaciğer, kan hücreleri ve üreme hücreleri (sperme ve yumurta hücreleri) üzerine ciddi yan tesirler oluşturabileceğinden bu tedavi altındaki hastaların sık aralıklarla (her ay) kontrolü gerekir. Ayrıca, başta nodül ve tiroid bezesinde büyüme olmayan hastalarda kısa süre sonra nodül gelişimi ve tiroidin büyümesi (guatr) görülebilir. Bu tedavi için genel kural eninde sonunda hastalığın tekrarlaması (nüks)’dır; “iki ileri bir geri”.
Ameliyatla tedavi; ülkemizde hala en çok kullanılan yöntem olsa da batı ülkelerinde her geçen gün ameliyatsız tedavi yöntemleri daha fazla rağbet görmektedir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletlerinde ve Kanada’da zehirli guatr’da tek seçenek düşük doz radyoaktif iyot tedavisidir. Bazı Avrupa ülkelerinde ameliyat hala kullanılsa da her geçen yıl ameliyat edilen hasta sayısı hızla azalmaktadır.
Genel olarak tıbbın tüm alanlarında bu türden bir değişim yaşanmaktadır. Örneğin bundan 15-20 yıl önce mide ve oniki parmak barsağı ülseri olan bütün hastalar ameliyat edilirken bugün ülserli hastalar sadece ilaçla tedavi ediliyor. Aynı şekilde, bademcik ve geniz eti ameliyatları da artık batı ülkelerinde gittikçe daha az yapılır hale gelmiştir. Türkiye, tiroid alanında tam bu değişim dönemindedir.
Ses tellerine giden sinirlerin kesilmesi veya koparılması, kalbin fibrilasyona girmesi, akciğere kanama, tiroid krizi, kalsiyum bezelerinin çıkarılması ve nadiren de olsa ameliyat bölgesindeki damarların ve gırtlağın zarar görmesi tiroid ameliyatının risklerindendir. Bu risklerin çoğunluğu ölümcül olabildiği gibi diğerleri de hayat kalitesini önemli ölçüde düşüren sağlık sorunlarına neden olur.
Ameliyat sonrasında devamlı tiroid hormonu kullanımı gerekir. Aksi halde, hastada tiroid hormon yetmezliği ve zehirli guatr tekrarlaması sık görülür. Çünkü ameliyat sonrasında normalin altına düşen tiroid hormonu ve yükselen TSH nedeniyle kalıntı doku devamlı uyarılır ve kalıntı doku önce büyür sonra zehirli guatr veya nodül tekrarlayabilir. Yani, “ameliyatla guatr temizlendi, hiçbir ilaç kullanmayacağım” şeklinde bir tıbbi yaklaşım yoktur.
RAI kapsül tedavi, düşük doz radyoaktif iyot tedavisidir. Kalıcı bir tedavi olan bu yöntemde, bir kapsül içine konulmuş toz halindeki radoaktif iyot’un tiroid’e yerleşip bu organın hücrelerinin aşırı hormon salgılama yeteneğini yok etmesi ve daha sonraki süreçte bu organın küçülmesini sağlaması esasına dayanır. Son derece güvenli, yüksek tecrübe birikimi bulunan bir tedavi şekli olup her yaşta hastaya uygulanabilir. Sanıldığının aksine; kısırlık ve kanser yapmaz.
ZEHİRLİ GUATR’DA GÖZLERİN İLERİ DOĞRU ÇIKMASI (EGZOFTALMİ)
Gözlerin ileriye doğru çıkması (egzoftalmus, egzoftalmi); zehirli guatr’da (hipertiroidizm’de) hastaları ilk ele veren görüntüdür. Bu ileriye çıkış genellikle çift taraflı (her iki göz) iken bazen tek taraflı (tek göz) olabilir. Ancak, her zehirli guatr hastasında göz bulgusu olmaz. Özellikle nodüllü zehirli guatr hastalarında göz bulgusu nadirdir. Göz bulguları olan zehirli guatrlı hastalarda tiroid bezesine karşı oluşan antikorlar (tiroid oto-antikorları) genellikle yüksektir.
Gözlerin ileri doğru çıkmasının yarattığı şikayetlerin şiddeti hastadan hastaya değişir: uyurken gözlerin kapanmaması, gözlerde kızarıklık, yanma, gözyaşı akıntısı, hatta cerhatli göz iltihapları görülebilir.
Gözlerin ileri doğru çıkması; zehirli guatr’ın tedavisinden sonra aynı şekilde kalabilir, kısmen düzelebilir, tamamen düzelebilir veya daha kötüye gidebilir. Zehirli guatrın (hipertiroidi’nin) tedavisi için hangi yöntem seçilirse seçilsin gölerle ilgili bu gerçek değişmez.
Sanıldığının aksine; hipertiroidinin tedavisinden sonra gözün ileri doğru çıkmasının düzelip düzelmeyeceği, hipertiroidinin tedavisi için uygulanan tedaviyle (anti-tiroid ilaçlar, ameliyat, radyoaktif iyot) direk ilişkili değildir. Göz bulguları, zehirli guatrın kalıcı olarak tedavisinden (örneğin kapsül tedavisi ile) sonra önemli ölçüde düzelir. Ancak, hangi yöntemle olursa olsun, zehirli guatrın tedavisinden sonra (örneğin ameliyattan sonra dahi) sıklıkla ortaya çıkan tiroid hormon yetmezliği (hipotiroidizm) yeterli düzeyde tedavi edilmezse göz bulgular düzelmez ve hatta ilerleyebilir.
Hastalığının Tedavisi
Gözlerin ileri doğru çıkmasının tedavisinde kortizol ve antibiyotkli damlalar kullanılır. Bu damlalar gözlerin içeri doğru girmesini sağlamaz ancak gözdeki iltihap, kızarık ve yanmanın giderilmesini sağlar. Ayrıca, gözlerdeki kuruluğun giderilmesi için saf göz yaşı damlaları kullanılabilir.
Gözlerin içeri doğru girmesini sağlamak için tablet olarak kortizol içeren ilaçlar kullanılması sonuç vermez.
Ayrıca, gözlere ve göz arkasındaki bölgeye radyoterapi yapmak da gözlerin içeri girmesini sağlamaz. Hatta radyoterapi artık kullanılmamaktadır; çünkü gözlerin arkasındaki kaslarda sertleşme (kontraktür) yaparak gözlerin dışarı doğru çıkma halini tamamen kalıcı hale getirebilir.
Gözleri içeri doğru getirmek üzere ameliyatla tedavi yapan merkezler vardır ancak çok başarılı olduğu söylenemez. Özellikle bu ameliyatlar, gözün ön ve yan çevresinden girilirek gözü hareket ettiren kasların kısaltılmasını sağlamaya dönük olarak yapıldığı zaman başarı şansı daha da düşüktür. O nedenle kafanın yukarısından kemiklerin içine girerek gözün arkasına ulaşarak göz adelelerini kısaltmak şeklinde yapılan ameliyatın başarı şansı daha yüksek olsa da ameliyatın çok geniş kapsamlı bir cerrahi girişim olduğu dşikkate alınarak çok tercih edil
ALINTIDIR