- 12 Temmuz 2006
- 2.066
- 65
Doğum öncesi tarama testleri
Tarama testi denildiğinde genel popülasyonda riskli bireyleri saptamaya yönelik testler anlaşılır. Örneğin smear (servikal sürüntü) testi bir tarama testidir. Smear testinde amaç, rahim ağzı kanseri erken tanısıdır. Smear testi tanı koydurmaz, tanıyı kesinleştirmek için biyopsi almak gerekir. Benzer şekilde gebelikte de riskli durumları saptamak için yapılan tarama testleri vardır. Tarama testinin toplumda kullanılabilir olması için kolay uygulanması, ucuz olması ve hata payının az olması gerekir.
Gebelikte uygulanan tarama testleri Down sendromu ve nöral tüp defekti tarama testi ve gebelikte ortaya çıkan (gestasyonel) diyabet tarama testidir.
Down sendromu tarama testleri
Down sendromu bebeklerde en sık görülen kromozomal anomalidir. Normalde insanlarda 22 çift otozomal (vücuda ait) ve 1 çift de cinsiyet kromozomu olmak üzere toplam 46 adet olan kromozom sayısı, 21. otozomal kromozomun 2 yerine 3 adet olması nedeniyle (Trizomi 21) toplam 47 adettir. Yani fazladan 1 kromozom vardır. Olgularda zeka geriliği, tipik yüz yapısı, kalp hastalıkları başta olmak üzere bir çok organ anomalisi görülür.
Anne yaşı ile Down sendromu görülme riski arasında bağlantı vardır. Anne yaşı arttıkça bebeklerinde Down sendromu riski de artar. Tabloda görüldüğü gibi 16 haftadaki risk doğum sırasındaki riskten daha fazladır. Bunun nedeni bu bebeklerin bir kısmının doğmadan önce kaybedilmesidir. Otuzbeş yaşındaki bir anne adayının 16 haftalık gebeliği sırasında Down sendromlu bebeği olma riski 1/250’dir. Görüldüğü gibi en sık kromozomal anomali olmasına karşın 35 yaşının altındaki bir kadının bebeğinde Down sendromu riski 500-1400’de 1’dir. Down sendromu kesin tanısı için yapılan amniyosentez testi girişimsel bir test olduğu için her hastaya yapılması taktirde bir Down sendromu yakalamak için gereksiz yere ortalama 1000 kadar amniyosentez yapmak gerekecekti. Bu nedenle, girişimsel olmayan basit testlerle risk taşıyan gebelerin belirlenmesi daha mantıklıdır.
İleri anne yaşında Down sendromu riski belirgin olarak artmasına rağmen Down sendromlu bebeklerin sadece %20’si 35 yaş üstü anne çocuklarında olmaktadır. Geri kalan %80’i genç annelerde görülmektedir. Bu nedenle, Down sendromu için çeşitli tarama testleri önerilmiştir.
Bunlardan ilk ve en yaygın kullanılanı 15-20. haftalar arasında uygulanan üçlü tarama testi’dir. Son yıllarda, ilk trimesterde uygulanan ikili tarama testi, ultrasonografi ile ense plisi kalınlığı ölçümü ve yine 15-20. haftalarda uygulanan dörtlü tarama testi bu amaçla önerilmiş testlerdir. Bu testlerde Down sendromu için bir risk belirlenir. Down sendromu yanında bir başka benzer kromozomal anomali olan Trizomi 18 (18. kromozomun 2 yerine 3 adet olması) riski de bu testlerle belirlenebilir.
Tarama testi sonucu risk öngörülen riskten (1/270) yüksek ise kesin tanı için girişimsel kesin tanı testlerini uygulamak gerekir. Burada 1/270 olarak belirlenen risk girişimsel tanı testleri sonucu gebelik kaybı riskidir. Bu nedenle tabloda görüldüğü gibi 35 yaşında bu risk zaten 1/250 olduğundan 35 yaşı üstü kadınlarda bazı uzmanlar 35 yaşının üstünde tarama testi yapılmaksızın direkt tanı testlerinin yapılmasını önerirler (Birçok konuda referans bir kurum olan American College of Obstetricians and Gynecologists de bu görüşü savunmaktadır). Hatta son yıllarda, amniyosentezin rutin yapılması ve işleme bağlı problemlerin giderek daha az görülmesi nedeniyle bu sınırın daha aşağıya (örneğin 33 yaşa) çekilmesini önerenler de vardır.
İkili Test ve Fetal Ense Plisi Kalınlığı
Her iki testin de uygulama zamanı 11-14 haftadır. İkili test ve ense plisi kalınlığı tek başına da uygulanabilirken birlikte kullanıldığında güvenilirliği artmaktadır. İkili testin üçlü teste avantajı daha erken haftada yapılması dolayısıyla anormal bir durum saptanıp gebelik sonlandırılmasına karar verildiğinde bunun daha erken haftada mümkün olabilmesidir. İkili test ve fetal ense kalınlığının birlikte değerlendirilmesi ile Down sendromu olgularının %90’ının tanınabildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Fetal ense plisi kalınlığı ultrason ile ölçülür. Ölçüm vajinal veya karında yapılan ultrason ile ölçülebilir. Bu ölçümün 3 mm’den fazla olması Down sendromu riskinin arttığını gösterir. Fetal ense kalınlığı Down sendromu dışında başka kromozom anomalilerinde (Trizomi 18, trizomi 13, Turner sendromu) ve başta kalp anomalileri olmak üzere bazı organ anomalilerinde de arıar.
İkili test de ise beta-hCG (gebelik hormonu) serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin anne kanındaki düzeyleri ölçülür. Bebekte anomali varsa serbest beta-hCG düzeyi düşerken PAPP-A düzeyi yükselir. Bu düzeyler oluşturulmuş bir bilgisayar programında değerlendirilerek bir risk belirlenir. Bu risk öngörülen riskten yüksek ise kesin tanı için detaylı ultrasonografi yanında girişimsel tanı testleri olan koryon villus biyopsisi veya amniyosentez yapılır.
İkili tarama testi ülkemizde henüz yaygınlaşmamıştır ancak gün geçtikçe daha fazla merkezde yapılmaya başlamıştır. Ense kalınlığının ölçümü ise deneyim isteyen bir testtir ve uygulama sırasında fetusun pozisyonundan dolayı her zaman optimal ölçüm yapılamadığında ve milimetrik ölçüm hatalarının bile risk oranlarının ciddi ölçüde farklı bulunmasına neden olduğundan tek başına her zaman güvenilir değildir.
Üçlü ve dörtlü tarama testleri
Üçlü tarama testi Down sendromu için tarama testi olarak ilk kullanıma sunulan testtir ve bugün birçok merkezde yaygın olarak bakılabilmektedir. İkili teste benzer olarak bunda da anne kan örneğinde ölçülen 3 ayrı hormonun düzeylerine göre bir risk belirlenir. Bu hormonlar; beta-hCG, alfa fetoprotein (AFP) ve estriol’dur. Beta-hCG gebelik testlerinde ölçülen gebelik hormonudur. AFP ise fetusun karaciğerinden salgılanan fetusa ait bir hormondur. Estriol ise bir çeşit estrojen hormonudur ve plasentadan salgılanır. Down sendromu olgularında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür. Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.
Dörtlü tarama testi ise son yıllarda üçlü testin hata payını azaltmak için bu üç hormona Dimerik inhibin-A adında plasentada üretilen bir çeşit hormonun eklenmesi ile yapılan bir testtir. Down sendromu olgularında bu hormon anne kanında yüksek bulunur. Ülkemizde dörtlü test henüz yaygın olarak yapılmamaktadır.
Üçlü ve dörtlü test 15-20. haftalarda yapılır. Geç başvuran olgularda 22. haftaya kadar yapılabilir ancak duyarlılığı azalır. En ideal, duyarlılığın en fazla olduğu haftalar 16-18 haftadır. Hormonların kan düzeyleri gebelik haftasına göre değiştiğinden testin yapıldığı sıradaki gerçek gebelik yaşının bilinmesi çok önemlidir. Bu nedenle, hataları azaltmak için testle eş zamanlı ultrason ölçümleri ile gebelik yaşının teyit edilmesi önerilir.
Üçlü ve dörtlü test sonucu öngörülenden yüksek ise test pozitif olarak kabul edilir ve tanıyı kesinleştirmek için girişimsel tanı testi yapılır. Bu haftada koryon villus biyopsi yapılamaz buna karşın amniyosentez yapılabilir.
Ultrasonografi ile Down sendromu
Gebelik ultrasonografisinde Down sendromu ve diğer kromozom anomalilerini düşündüren bazı karakteristik anomaliler görülebilir. Saptamak için deneyim gereken bu bulgular her olguda olmadığı gibi gözden kaçırmak da her zaman için mümkündür, bu nedenle bu karakteristik bulguların saptanmaması Down sendromu olmadığını ekarte etmez. Bu bulgular arasında; ende plisinin normalden kalın olması, burun kemik gelişmemesi, beyinde koryoid pleksus kisti, beyin boşluklarında sıvı birikmesi (hidrosefali), el küçük parmağı orta kemiğinin olmaması, uzun kemiklerin haftasına göre daha kısa olması, boyunda kistik higroma denilen yapının görülmesi, kalp/barsak/böbrek anomalileri, göbek kordonunda 3 yerine 2 damar bulunması sayılabilir.
Bu bulguların saptanması Down sendromu veya diğer kromozom anomalilerinin kesin tanısını koydurmaz yalnızca şüphelendirir. Saptandığında kesin tanı için yine genetik amniyosentez gibi girişimsel tanı testleri yapılmalıdır.
Nöral Tüp defekti taraması
Nöral tüp, kafatasından başlayarak omurilik kanalı ile kuyruk sokumuna kadar uzanan ve sinir sistemini içinde barındıran tüp şeklindeki kemik ve bağ dokusundan oluşan yapıyı tanımlar. Çeşitli nedenlerle, embriyonik gelişim sırasında bu tüpün kapanmasında defektler olabilir. Bu nedenlerden en çok bilineni folik asit eksikliğidir. Bu nedenle, gebe kalmak isteyenleri gebelik öncesinden başlamak üzere folik asit kullanmaları önerilir.
Nöral tüp defektleri (NTD), bebekte görülen anomaliler arasında sıklık açısından kardiyak defektlerden sonra 2. sırada yer aldığı için tarama testi ile risk taşıyan gebelerin saptanması önerilir. Bu amaçla, anne kanında üçlü testte de bakılan hormonlardan biri olan alfa-fetoprotein (AFP) düzeylerine bakılır. AFP, fetal karaciğerde yapılan bir hormondur. Fetusun dış yapısının bütünlüğünü bozan herhangi bir anomalide amniyon sıvısında ve dolaylı olarak anne kanında yükselir. NTD olgularının %85’i bu testle saptanabilir.
Ayrıca, detaylı ultrason incelemeleri ile de NTD’yi tamamen olmasa da %90’lara varan yüksek oranlarda yakalamak mümkündür.
Gestasyonel (gebeliğe bağlı) diyabet taraması
Gebelikte rutin yapılan bir tarama testi de 24-28. haftalar arasında yapılan gestasyonel diyabet tarama testidir. Bazı kadınlarda gebelik hormonları etkisiyle diyabet gelişme eğilimi vardır. Bu etki 24. haftadan sonra ortaya çıktığı için tarama bu haftadan sonra yapılır. Bu durum, normal açlık kan şekeri düzeylerinin bakılması ile saptanamaz. Oral glikoz tolerans testi (OGTT) yapmak gerekir. Ancak, glikoz tolerans testi her hastaya uygulanması zor olan bir testtir. Hastadan önce açlık kan şekeri için kan alındıktan sonra 100 gr glikoz içirilir. Daha sonra 1, 2 ve 3. saatlerde tekrar kan şekeri alınır.
Uygulaması zor olan OGTT yerine gestasyonel diyabet hastalarını saptamak için 50 gramlık oral glikoz yükleme testi (OGL) önerilmiştir. OGL’de açlık kan şekerini ölçmeye gerek yoktur, ayrıca hastanın aç olması da gerekli değildir. Hastaya 50 gr glikoz içirildikten 1 saat sonra kan şekeri düzeyi ölçülür. Eğer bu düzey 140 mg/dl’nin üstünde ise test pozitiftir. Bütün tarama testlerinde olduğu gibi pozitif test varlığında tanıyı kesinleştirmek için diyagnostik (tanı koydurucu) testlerin uygulanması gereklidir. Gestasyonel diyabet için tanı koydurucu test OGTT’dir. OGTT’de açlık, 1. saat, 2. saat ve 3. saat kan düzeyleri değerlendirilir. Bu değerlerin üst limitleri sırasıyla 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl ve 145 mg/dl’dir. Eğer, değerlerin en az 2’si üst sınırın üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur.
Doğum öncesi tarama testleri ile ilgili sık sorulan sorular
Tarama testi pozitif çıktığında ne yapılır?
Tarama testinin pozitif çıkması o hastalık ya da patoloji için riskin artmış olduğu anlamına gelir. Tanıyı kesinleştirmek için tanı koydurucu testlerinin yapılması gerekir.
Down sendromu tarama testleri için bu koryon villus biyopsisi, ve amniyosentez gibi girişimsel testlerdir. Bu testlerde amaç fetusa ait hücreleri elde etmek ve bu hücrelerde genetik inceleme ile kromozom anomali varlığı araştırılır. Koryon villus biyopsisi ilk trimesterde yapılırken, amniyosentez 15-20. haftalarda uygulanır. Her ikisinin de birbirine avantajları ve dezavantajları vardır. Hangisinin yapılmasının uygun olduğu bireysel olarak hastanın durumuna göre kararlaştırılır.
Nöral tüp defekti için tarama testi pozitif çıktığında detaylı ultrason ile defekt araştırılır. Defekt %90 oranında görülebilir. AFP doğumsal anomaliler dışında başka nedenlerle de yüksek bulunabilir. Anne kanında yüksek AFP olgularında eğer USG tanı koydurmaz veya şüpheli NTD varsa amniyosentez ile alınan amniyon sıvısında AFP düzeyi ölçülür. Eğer yüksek ise asetilkolin esteraz varlığı araştırılır; pozitif olması NTD veya diğer açık fetal defektleri gösterir. Asetilkolin esteraz yoksa diğer sebepleri düşündürür (fetal kanla kontaminasyon). Annede AFP’nin yüksek ancak, amniyon sıvısında normal olduğu olgularda genetik amaçlı amniyosentez gereksiz bulunmuştur. Buna karşın amniyon sıvısında AFP yüksek ise kromozom anormallik riski 5 kat artmıştır, bu nedenle bu olgularda genetik inceleme de önerilmektedir.
Eğer, 50 gr glikoz yükleme testi pozitif çıktıysa kesin tanı için 3 saatlik oral glikoz tolerans testi yapılmalıdır (Detaylı bilgi için bakınız gestasyonel diyabet tarama testi)
Doğum öncesi tarama testi sonuçları güvenilir midir?Hayır. Tarama testi ister pozitif çıksın ister negatif çıksın hata payı vardır. Yani test sonuçları pozitif olmasına karşın hastalık olmayabilir ya da tersine test negatif çıkmasına karşın hastalık olabilir. Zaten öyle olmasa adı tarama testi değil tanı testi olurdu. Bu nedenle, tarama testleri pozitif çıktığında kesinleştirmek için tanı testleri yapmak gerekirken negatif çıktığında hastalığın görülmeyeceğini %100 ekarte etmez. Negatif bir test ‘riskin artmadığını’ gösterir fakat, fetusun normal olduğunun garantisi değildir.
Örneğin üçlü testte %5 tarama pozitifliği oranı ile < 35 yaş kadınlarda tüm Down sendromu olgularının %60’ı saptanabilir; > 35 yaş kadınlarda ise olguların %75’i belirlenebilir. Üçlü testin yanlış pozitiflik oranı yüksektir ve tarama pozitif olgularda fetusun etkilenmiş olma riski sadece %6’dır. Yanlış negatiflik oranı da yüksektir. Bu nedenle, 35 yaşın üstündeki kadınlarda testin negatif çıkması anomali olmadığını göstermediği için bir çok merkez test sonucundan bağımsız olarak amniyosentez yapılmasını önerir.
İkili test ile ise yine %5 tarama pozitifliği ile Down sendromu olgularının %75’i yakalanırken teste ense plisi kalınlığının dahil edilmesi ile %90 olguyu yakalamak mümkün olmaktadır. İkili test ve ense plisi kalınlığı tarama testi Trizomi 18 olgularını yakalamada daha duyarlı olarak kabul edilir. Sadece ense plisi kalınlığı ise Down sendromu olgularının %40-70’ini yakalar. Dörtlü testte ise bu oran %80-85 olarak verilmiştir.
Fetal İyilik Testleri
Bu testler anne karnındaki fetusun yaşamını tehdit eden bir risk olup olmadığını saptamaya yöneliktir. Esas amaçları, anne karnında bebek ölümü riski doğduğunda öncede saptamak ve engellemektir. Bu amaçla uygulanan çeşitli testler vardır.
NST
Non stres testinin kısaltılmışıdır. Fetusun elektronik olarak monitorizasyonudur. Anne karnına 2 prob bağlanır. Bunlardan biri rahimdeki kasılmaları ölçen ve kaydeden mekanik olarak çalışan “kontraksiyon probu”, diğeri ise fetal kalp atımlarını doppler yöntemi ile saptayan ve grafik halinde kaydeden “fetal kalp hızı probu”dur.
Normalde fetusun kalp atım hızı sabit değildir. Vurudan vuruya değişkenlik gösterir ve fetusun hareketleri ile hızlanır. Bu değişkenlik fetusun sağlık durumunun iyi olduğunu gösterir. Eğer, fetal sıkıntı varsa bu beklenen değişkenlik ve fetal hareketler sırasında kalp hızında artış gözlenmez. Hatta, kalp atım hızında istenmeyen yavaşlamaları olur ki bu çocuğun yaşamının risk altında olduğunu gösterir.
Kontraksiyon probu ise belirtildiği gibi rahimdeki kasılmaları kaydeder. Bu hem rahim kasılmalarının dökümante edilmesinde ve dolayısıyla gerçek ve yalancı doğum kasılmalarının ayırt edilmesinde faydalıdır. Hem de kasılmalar ile fetal kalp atım hızı arasındaki ilişkiyi göstermesi açısından önemlidir. Kasılmalar sonrası fetal kalp atım hızında yavaşlama olması fetus için ciddi bir risk işaretidir. Acil doğum gerektirebilir.
NST yapmak için annenin karnının tok olmalıdır. Anne yatarken kalp seviyesinin daha yukarıda olmalı, yani tam düz yatmamalıdır. Bazı durumlarda sol yanına doğru dönmesi daha tercih edilir. Problar karna uygun pozisyonlarda bağlanır ve yaklaşık 20 dk kaydedilir. Bu sırada, fetal hareket olduğunda annenin bir düğmeye basması istenir. Anne düğmeye bastıkça cihaz bunu kağıt üzerinde işaretler. Fetal hareketlerin karşılığında fetal kalp hızındaki istenen kriterlerde hızlanma olması ve bunun 20 dk içinde en az 2 defa olması durumunda NST “reaktif” olarak değerlendirilir. Yani fetusun sağlığı iyidir ve bu şekilde normal NST’yi gördüğümüz zaman %99 olasılıkla fetusun en az 1 hafta anne karnında ölmeyeceğini söyleyebiliriz.
Biyofizik Profil Skor
Ultrasonografi ve NST cihazının aynı anda kullanılması ile yapılan bir fetal iyilik testidir. Beş ayrı parametre değerlendirilir. Bunların 4’üne ultrason ile bakılır, beşincisi ise NST’dir. Ultrasonda fetusun hareketleri, solunum hareketleri, kas tonusu ve amniyon sıvı miktarı değerlendirilir. NST de daha önce anlatıldığı şekilde değerlendirilir. Her bir parametrenin istenen kriterlere uyması 2 puanla skorlanır. Toplam skor 10 üzerinden değerlendirildiğinde 8-10 puan çocuğun sağlığının iyi olduğunu gösterir. Daha düşük puanlar ve özellikle amniyon sıvısının azalması durumunda fetusun sağlığı tehlikededir.
Kontraksiyon Stres Testi
NST cihazı ile ya da daha doğru bir tanımla elektronik fetal monitorizasyon aracılığıyla yapılır. Amaç rahim kasılmaları oluştuğu sırada rahimde oluşacak kan akımı azlığı nedeniyle fetusta sıkıntı olup olmayacağını öğrenmektir. Doğum eylemini başlatabileceğinden riskli durumda doğurtmayı düşünmediğimiz (prematür bebek gibi) durumlarda uygulanmamalıdır. Serum ile oksitosin verilir ya da meme başı uyarılması ile rahimde kasılmalar oluşturulur. Kasılmalar sonrasında fetal kalp hızında yavaşlamalar olmaması istenen sonuçtur. Eğer bu tür yavaşlamalar varsa fetus risk altındadır, bir an önce doğurtulmalıdır.
Doppler
Doppler ultrasonografide bebeğe olan (uterus damarları ve göbek kordonundan) ve bebekteki kan akımlarının incelenmesi ile bebekteki kan akım hızlarındaki azalma yani plasental yetmezlik saptanır. Halk arasında renkli ultrason olarak bilinen ultrason çeşidi budur ve amaç bebeği renkli olarak görüntülemek değil kalbin sistol (atım) ve diyastol (dolum) zamanlarında “kan akım hızlarını” incelemektir. Zaten buradaki renkler bilgisayar ortamında suni olarak oluşturulmuş renklerdir ve kan akımının proba yaklaşması veya probtan uzaklaşmasına göre mavi veya kırmızının çeşitli tonlarında olur. Renklendirilmiş kan akımlarını tespit etmek daha kolaydır ve tespit edilen kan akımları dalga şekilleri halinde grafiksel olarak dökümante edildiklerinde kan akım hızındaki değişiklikler görüntülenebilir ve birtakım spesifik oranlama yöntemleri ile subjektif olarak hesaplamalar ile akım hızındaki azalmalar belirlenebilir.
Doppler veya renkli doppler ultrasonografi özellikle gelişme geriliği başta olmak üzere yüksek riskli gebeliklerin takibinde oldukça faydalıdır. Doppler daha çok yönlendirici bir testtir. Diğer fetal iyilik testleri ile birlikte gebelik yönetiminde yardımcıdır. Ancak, bazı durumlarda örneğin göbek kordon atardamarında “ters akım” olması bebeğin ciddi risk altında olduğunu gösterir ve acilen bebeğin doğurtulmasını gerektirir.
Doppler özelliği taşıyan ultrason cihazları geleneksel cihazlara göre son derece pahalı olduğundan her merkezde bulunmazlar ve bu nedenle çoğu zaman doppler incelemeleri gebeliği takip eden doktor dışında başka bir doktor tarafından yapılmaktadır. Merkezimizde renkli doppler ultrasonografi uygulanmaktadır.
Tarama testi denildiğinde genel popülasyonda riskli bireyleri saptamaya yönelik testler anlaşılır. Örneğin smear (servikal sürüntü) testi bir tarama testidir. Smear testinde amaç, rahim ağzı kanseri erken tanısıdır. Smear testi tanı koydurmaz, tanıyı kesinleştirmek için biyopsi almak gerekir. Benzer şekilde gebelikte de riskli durumları saptamak için yapılan tarama testleri vardır. Tarama testinin toplumda kullanılabilir olması için kolay uygulanması, ucuz olması ve hata payının az olması gerekir.
Gebelikte uygulanan tarama testleri Down sendromu ve nöral tüp defekti tarama testi ve gebelikte ortaya çıkan (gestasyonel) diyabet tarama testidir.
Down sendromu tarama testleri
Down sendromu bebeklerde en sık görülen kromozomal anomalidir. Normalde insanlarda 22 çift otozomal (vücuda ait) ve 1 çift de cinsiyet kromozomu olmak üzere toplam 46 adet olan kromozom sayısı, 21. otozomal kromozomun 2 yerine 3 adet olması nedeniyle (Trizomi 21) toplam 47 adettir. Yani fazladan 1 kromozom vardır. Olgularda zeka geriliği, tipik yüz yapısı, kalp hastalıkları başta olmak üzere bir çok organ anomalisi görülür.
Anne yaşı ile Down sendromu görülme riski arasında bağlantı vardır. Anne yaşı arttıkça bebeklerinde Down sendromu riski de artar. Tabloda görüldüğü gibi 16 haftadaki risk doğum sırasındaki riskten daha fazladır. Bunun nedeni bu bebeklerin bir kısmının doğmadan önce kaybedilmesidir. Otuzbeş yaşındaki bir anne adayının 16 haftalık gebeliği sırasında Down sendromlu bebeği olma riski 1/250’dir. Görüldüğü gibi en sık kromozomal anomali olmasına karşın 35 yaşının altındaki bir kadının bebeğinde Down sendromu riski 500-1400’de 1’dir. Down sendromu kesin tanısı için yapılan amniyosentez testi girişimsel bir test olduğu için her hastaya yapılması taktirde bir Down sendromu yakalamak için gereksiz yere ortalama 1000 kadar amniyosentez yapmak gerekecekti. Bu nedenle, girişimsel olmayan basit testlerle risk taşıyan gebelerin belirlenmesi daha mantıklıdır.
İleri anne yaşında Down sendromu riski belirgin olarak artmasına rağmen Down sendromlu bebeklerin sadece %20’si 35 yaş üstü anne çocuklarında olmaktadır. Geri kalan %80’i genç annelerde görülmektedir. Bu nedenle, Down sendromu için çeşitli tarama testleri önerilmiştir.
Bunlardan ilk ve en yaygın kullanılanı 15-20. haftalar arasında uygulanan üçlü tarama testi’dir. Son yıllarda, ilk trimesterde uygulanan ikili tarama testi, ultrasonografi ile ense plisi kalınlığı ölçümü ve yine 15-20. haftalarda uygulanan dörtlü tarama testi bu amaçla önerilmiş testlerdir. Bu testlerde Down sendromu için bir risk belirlenir. Down sendromu yanında bir başka benzer kromozomal anomali olan Trizomi 18 (18. kromozomun 2 yerine 3 adet olması) riski de bu testlerle belirlenebilir.
Tarama testi sonucu risk öngörülen riskten (1/270) yüksek ise kesin tanı için girişimsel kesin tanı testlerini uygulamak gerekir. Burada 1/270 olarak belirlenen risk girişimsel tanı testleri sonucu gebelik kaybı riskidir. Bu nedenle tabloda görüldüğü gibi 35 yaşında bu risk zaten 1/250 olduğundan 35 yaşı üstü kadınlarda bazı uzmanlar 35 yaşının üstünde tarama testi yapılmaksızın direkt tanı testlerinin yapılmasını önerirler (Birçok konuda referans bir kurum olan American College of Obstetricians and Gynecologists de bu görüşü savunmaktadır). Hatta son yıllarda, amniyosentezin rutin yapılması ve işleme bağlı problemlerin giderek daha az görülmesi nedeniyle bu sınırın daha aşağıya (örneğin 33 yaşa) çekilmesini önerenler de vardır.
İkili Test ve Fetal Ense Plisi Kalınlığı
Her iki testin de uygulama zamanı 11-14 haftadır. İkili test ve ense plisi kalınlığı tek başına da uygulanabilirken birlikte kullanıldığında güvenilirliği artmaktadır. İkili testin üçlü teste avantajı daha erken haftada yapılması dolayısıyla anormal bir durum saptanıp gebelik sonlandırılmasına karar verildiğinde bunun daha erken haftada mümkün olabilmesidir. İkili test ve fetal ense kalınlığının birlikte değerlendirilmesi ile Down sendromu olgularının %90’ının tanınabildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Fetal ense plisi kalınlığı ultrason ile ölçülür. Ölçüm vajinal veya karında yapılan ultrason ile ölçülebilir. Bu ölçümün 3 mm’den fazla olması Down sendromu riskinin arttığını gösterir. Fetal ense kalınlığı Down sendromu dışında başka kromozom anomalilerinde (Trizomi 18, trizomi 13, Turner sendromu) ve başta kalp anomalileri olmak üzere bazı organ anomalilerinde de arıar.
İkili test de ise beta-hCG (gebelik hormonu) serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin anne kanındaki düzeyleri ölçülür. Bebekte anomali varsa serbest beta-hCG düzeyi düşerken PAPP-A düzeyi yükselir. Bu düzeyler oluşturulmuş bir bilgisayar programında değerlendirilerek bir risk belirlenir. Bu risk öngörülen riskten yüksek ise kesin tanı için detaylı ultrasonografi yanında girişimsel tanı testleri olan koryon villus biyopsisi veya amniyosentez yapılır.
İkili tarama testi ülkemizde henüz yaygınlaşmamıştır ancak gün geçtikçe daha fazla merkezde yapılmaya başlamıştır. Ense kalınlığının ölçümü ise deneyim isteyen bir testtir ve uygulama sırasında fetusun pozisyonundan dolayı her zaman optimal ölçüm yapılamadığında ve milimetrik ölçüm hatalarının bile risk oranlarının ciddi ölçüde farklı bulunmasına neden olduğundan tek başına her zaman güvenilir değildir.
Üçlü ve dörtlü tarama testleri
Üçlü tarama testi Down sendromu için tarama testi olarak ilk kullanıma sunulan testtir ve bugün birçok merkezde yaygın olarak bakılabilmektedir. İkili teste benzer olarak bunda da anne kan örneğinde ölçülen 3 ayrı hormonun düzeylerine göre bir risk belirlenir. Bu hormonlar; beta-hCG, alfa fetoprotein (AFP) ve estriol’dur. Beta-hCG gebelik testlerinde ölçülen gebelik hormonudur. AFP ise fetusun karaciğerinden salgılanan fetusa ait bir hormondur. Estriol ise bir çeşit estrojen hormonudur ve plasentadan salgılanır. Down sendromu olgularında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür. Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.
Dörtlü tarama testi ise son yıllarda üçlü testin hata payını azaltmak için bu üç hormona Dimerik inhibin-A adında plasentada üretilen bir çeşit hormonun eklenmesi ile yapılan bir testtir. Down sendromu olgularında bu hormon anne kanında yüksek bulunur. Ülkemizde dörtlü test henüz yaygın olarak yapılmamaktadır.
Üçlü ve dörtlü test 15-20. haftalarda yapılır. Geç başvuran olgularda 22. haftaya kadar yapılabilir ancak duyarlılığı azalır. En ideal, duyarlılığın en fazla olduğu haftalar 16-18 haftadır. Hormonların kan düzeyleri gebelik haftasına göre değiştiğinden testin yapıldığı sıradaki gerçek gebelik yaşının bilinmesi çok önemlidir. Bu nedenle, hataları azaltmak için testle eş zamanlı ultrason ölçümleri ile gebelik yaşının teyit edilmesi önerilir.
Üçlü ve dörtlü test sonucu öngörülenden yüksek ise test pozitif olarak kabul edilir ve tanıyı kesinleştirmek için girişimsel tanı testi yapılır. Bu haftada koryon villus biyopsi yapılamaz buna karşın amniyosentez yapılabilir.
Ultrasonografi ile Down sendromu
Gebelik ultrasonografisinde Down sendromu ve diğer kromozom anomalilerini düşündüren bazı karakteristik anomaliler görülebilir. Saptamak için deneyim gereken bu bulgular her olguda olmadığı gibi gözden kaçırmak da her zaman için mümkündür, bu nedenle bu karakteristik bulguların saptanmaması Down sendromu olmadığını ekarte etmez. Bu bulgular arasında; ende plisinin normalden kalın olması, burun kemik gelişmemesi, beyinde koryoid pleksus kisti, beyin boşluklarında sıvı birikmesi (hidrosefali), el küçük parmağı orta kemiğinin olmaması, uzun kemiklerin haftasına göre daha kısa olması, boyunda kistik higroma denilen yapının görülmesi, kalp/barsak/böbrek anomalileri, göbek kordonunda 3 yerine 2 damar bulunması sayılabilir.
Bu bulguların saptanması Down sendromu veya diğer kromozom anomalilerinin kesin tanısını koydurmaz yalnızca şüphelendirir. Saptandığında kesin tanı için yine genetik amniyosentez gibi girişimsel tanı testleri yapılmalıdır.
Nöral Tüp defekti taraması
Nöral tüp, kafatasından başlayarak omurilik kanalı ile kuyruk sokumuna kadar uzanan ve sinir sistemini içinde barındıran tüp şeklindeki kemik ve bağ dokusundan oluşan yapıyı tanımlar. Çeşitli nedenlerle, embriyonik gelişim sırasında bu tüpün kapanmasında defektler olabilir. Bu nedenlerden en çok bilineni folik asit eksikliğidir. Bu nedenle, gebe kalmak isteyenleri gebelik öncesinden başlamak üzere folik asit kullanmaları önerilir.
Nöral tüp defektleri (NTD), bebekte görülen anomaliler arasında sıklık açısından kardiyak defektlerden sonra 2. sırada yer aldığı için tarama testi ile risk taşıyan gebelerin saptanması önerilir. Bu amaçla, anne kanında üçlü testte de bakılan hormonlardan biri olan alfa-fetoprotein (AFP) düzeylerine bakılır. AFP, fetal karaciğerde yapılan bir hormondur. Fetusun dış yapısının bütünlüğünü bozan herhangi bir anomalide amniyon sıvısında ve dolaylı olarak anne kanında yükselir. NTD olgularının %85’i bu testle saptanabilir.
Ayrıca, detaylı ultrason incelemeleri ile de NTD’yi tamamen olmasa da %90’lara varan yüksek oranlarda yakalamak mümkündür.
Gestasyonel (gebeliğe bağlı) diyabet taraması
Gebelikte rutin yapılan bir tarama testi de 24-28. haftalar arasında yapılan gestasyonel diyabet tarama testidir. Bazı kadınlarda gebelik hormonları etkisiyle diyabet gelişme eğilimi vardır. Bu etki 24. haftadan sonra ortaya çıktığı için tarama bu haftadan sonra yapılır. Bu durum, normal açlık kan şekeri düzeylerinin bakılması ile saptanamaz. Oral glikoz tolerans testi (OGTT) yapmak gerekir. Ancak, glikoz tolerans testi her hastaya uygulanması zor olan bir testtir. Hastadan önce açlık kan şekeri için kan alındıktan sonra 100 gr glikoz içirilir. Daha sonra 1, 2 ve 3. saatlerde tekrar kan şekeri alınır.
Uygulaması zor olan OGTT yerine gestasyonel diyabet hastalarını saptamak için 50 gramlık oral glikoz yükleme testi (OGL) önerilmiştir. OGL’de açlık kan şekerini ölçmeye gerek yoktur, ayrıca hastanın aç olması da gerekli değildir. Hastaya 50 gr glikoz içirildikten 1 saat sonra kan şekeri düzeyi ölçülür. Eğer bu düzey 140 mg/dl’nin üstünde ise test pozitiftir. Bütün tarama testlerinde olduğu gibi pozitif test varlığında tanıyı kesinleştirmek için diyagnostik (tanı koydurucu) testlerin uygulanması gereklidir. Gestasyonel diyabet için tanı koydurucu test OGTT’dir. OGTT’de açlık, 1. saat, 2. saat ve 3. saat kan düzeyleri değerlendirilir. Bu değerlerin üst limitleri sırasıyla 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl ve 145 mg/dl’dir. Eğer, değerlerin en az 2’si üst sınırın üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur.
Doğum öncesi tarama testleri ile ilgili sık sorulan sorular
Tarama testi pozitif çıktığında ne yapılır?
Tarama testinin pozitif çıkması o hastalık ya da patoloji için riskin artmış olduğu anlamına gelir. Tanıyı kesinleştirmek için tanı koydurucu testlerinin yapılması gerekir.
Down sendromu tarama testleri için bu koryon villus biyopsisi, ve amniyosentez gibi girişimsel testlerdir. Bu testlerde amaç fetusa ait hücreleri elde etmek ve bu hücrelerde genetik inceleme ile kromozom anomali varlığı araştırılır. Koryon villus biyopsisi ilk trimesterde yapılırken, amniyosentez 15-20. haftalarda uygulanır. Her ikisinin de birbirine avantajları ve dezavantajları vardır. Hangisinin yapılmasının uygun olduğu bireysel olarak hastanın durumuna göre kararlaştırılır.
Nöral tüp defekti için tarama testi pozitif çıktığında detaylı ultrason ile defekt araştırılır. Defekt %90 oranında görülebilir. AFP doğumsal anomaliler dışında başka nedenlerle de yüksek bulunabilir. Anne kanında yüksek AFP olgularında eğer USG tanı koydurmaz veya şüpheli NTD varsa amniyosentez ile alınan amniyon sıvısında AFP düzeyi ölçülür. Eğer yüksek ise asetilkolin esteraz varlığı araştırılır; pozitif olması NTD veya diğer açık fetal defektleri gösterir. Asetilkolin esteraz yoksa diğer sebepleri düşündürür (fetal kanla kontaminasyon). Annede AFP’nin yüksek ancak, amniyon sıvısında normal olduğu olgularda genetik amaçlı amniyosentez gereksiz bulunmuştur. Buna karşın amniyon sıvısında AFP yüksek ise kromozom anormallik riski 5 kat artmıştır, bu nedenle bu olgularda genetik inceleme de önerilmektedir.
Eğer, 50 gr glikoz yükleme testi pozitif çıktıysa kesin tanı için 3 saatlik oral glikoz tolerans testi yapılmalıdır (Detaylı bilgi için bakınız gestasyonel diyabet tarama testi)
Doğum öncesi tarama testi sonuçları güvenilir midir?Hayır. Tarama testi ister pozitif çıksın ister negatif çıksın hata payı vardır. Yani test sonuçları pozitif olmasına karşın hastalık olmayabilir ya da tersine test negatif çıkmasına karşın hastalık olabilir. Zaten öyle olmasa adı tarama testi değil tanı testi olurdu. Bu nedenle, tarama testleri pozitif çıktığında kesinleştirmek için tanı testleri yapmak gerekirken negatif çıktığında hastalığın görülmeyeceğini %100 ekarte etmez. Negatif bir test ‘riskin artmadığını’ gösterir fakat, fetusun normal olduğunun garantisi değildir.
Örneğin üçlü testte %5 tarama pozitifliği oranı ile < 35 yaş kadınlarda tüm Down sendromu olgularının %60’ı saptanabilir; > 35 yaş kadınlarda ise olguların %75’i belirlenebilir. Üçlü testin yanlış pozitiflik oranı yüksektir ve tarama pozitif olgularda fetusun etkilenmiş olma riski sadece %6’dır. Yanlış negatiflik oranı da yüksektir. Bu nedenle, 35 yaşın üstündeki kadınlarda testin negatif çıkması anomali olmadığını göstermediği için bir çok merkez test sonucundan bağımsız olarak amniyosentez yapılmasını önerir.
İkili test ile ise yine %5 tarama pozitifliği ile Down sendromu olgularının %75’i yakalanırken teste ense plisi kalınlığının dahil edilmesi ile %90 olguyu yakalamak mümkün olmaktadır. İkili test ve ense plisi kalınlığı tarama testi Trizomi 18 olgularını yakalamada daha duyarlı olarak kabul edilir. Sadece ense plisi kalınlığı ise Down sendromu olgularının %40-70’ini yakalar. Dörtlü testte ise bu oran %80-85 olarak verilmiştir.
Fetal İyilik Testleri
Bu testler anne karnındaki fetusun yaşamını tehdit eden bir risk olup olmadığını saptamaya yöneliktir. Esas amaçları, anne karnında bebek ölümü riski doğduğunda öncede saptamak ve engellemektir. Bu amaçla uygulanan çeşitli testler vardır.
NST
Non stres testinin kısaltılmışıdır. Fetusun elektronik olarak monitorizasyonudur. Anne karnına 2 prob bağlanır. Bunlardan biri rahimdeki kasılmaları ölçen ve kaydeden mekanik olarak çalışan “kontraksiyon probu”, diğeri ise fetal kalp atımlarını doppler yöntemi ile saptayan ve grafik halinde kaydeden “fetal kalp hızı probu”dur.
Normalde fetusun kalp atım hızı sabit değildir. Vurudan vuruya değişkenlik gösterir ve fetusun hareketleri ile hızlanır. Bu değişkenlik fetusun sağlık durumunun iyi olduğunu gösterir. Eğer, fetal sıkıntı varsa bu beklenen değişkenlik ve fetal hareketler sırasında kalp hızında artış gözlenmez. Hatta, kalp atım hızında istenmeyen yavaşlamaları olur ki bu çocuğun yaşamının risk altında olduğunu gösterir.
Kontraksiyon probu ise belirtildiği gibi rahimdeki kasılmaları kaydeder. Bu hem rahim kasılmalarının dökümante edilmesinde ve dolayısıyla gerçek ve yalancı doğum kasılmalarının ayırt edilmesinde faydalıdır. Hem de kasılmalar ile fetal kalp atım hızı arasındaki ilişkiyi göstermesi açısından önemlidir. Kasılmalar sonrası fetal kalp atım hızında yavaşlama olması fetus için ciddi bir risk işaretidir. Acil doğum gerektirebilir.
NST yapmak için annenin karnının tok olmalıdır. Anne yatarken kalp seviyesinin daha yukarıda olmalı, yani tam düz yatmamalıdır. Bazı durumlarda sol yanına doğru dönmesi daha tercih edilir. Problar karna uygun pozisyonlarda bağlanır ve yaklaşık 20 dk kaydedilir. Bu sırada, fetal hareket olduğunda annenin bir düğmeye basması istenir. Anne düğmeye bastıkça cihaz bunu kağıt üzerinde işaretler. Fetal hareketlerin karşılığında fetal kalp hızındaki istenen kriterlerde hızlanma olması ve bunun 20 dk içinde en az 2 defa olması durumunda NST “reaktif” olarak değerlendirilir. Yani fetusun sağlığı iyidir ve bu şekilde normal NST’yi gördüğümüz zaman %99 olasılıkla fetusun en az 1 hafta anne karnında ölmeyeceğini söyleyebiliriz.
Biyofizik Profil Skor
Ultrasonografi ve NST cihazının aynı anda kullanılması ile yapılan bir fetal iyilik testidir. Beş ayrı parametre değerlendirilir. Bunların 4’üne ultrason ile bakılır, beşincisi ise NST’dir. Ultrasonda fetusun hareketleri, solunum hareketleri, kas tonusu ve amniyon sıvı miktarı değerlendirilir. NST de daha önce anlatıldığı şekilde değerlendirilir. Her bir parametrenin istenen kriterlere uyması 2 puanla skorlanır. Toplam skor 10 üzerinden değerlendirildiğinde 8-10 puan çocuğun sağlığının iyi olduğunu gösterir. Daha düşük puanlar ve özellikle amniyon sıvısının azalması durumunda fetusun sağlığı tehlikededir.
Kontraksiyon Stres Testi
NST cihazı ile ya da daha doğru bir tanımla elektronik fetal monitorizasyon aracılığıyla yapılır. Amaç rahim kasılmaları oluştuğu sırada rahimde oluşacak kan akımı azlığı nedeniyle fetusta sıkıntı olup olmayacağını öğrenmektir. Doğum eylemini başlatabileceğinden riskli durumda doğurtmayı düşünmediğimiz (prematür bebek gibi) durumlarda uygulanmamalıdır. Serum ile oksitosin verilir ya da meme başı uyarılması ile rahimde kasılmalar oluşturulur. Kasılmalar sonrasında fetal kalp hızında yavaşlamalar olmaması istenen sonuçtur. Eğer bu tür yavaşlamalar varsa fetus risk altındadır, bir an önce doğurtulmalıdır.
Doppler
Doppler ultrasonografide bebeğe olan (uterus damarları ve göbek kordonundan) ve bebekteki kan akımlarının incelenmesi ile bebekteki kan akım hızlarındaki azalma yani plasental yetmezlik saptanır. Halk arasında renkli ultrason olarak bilinen ultrason çeşidi budur ve amaç bebeği renkli olarak görüntülemek değil kalbin sistol (atım) ve diyastol (dolum) zamanlarında “kan akım hızlarını” incelemektir. Zaten buradaki renkler bilgisayar ortamında suni olarak oluşturulmuş renklerdir ve kan akımının proba yaklaşması veya probtan uzaklaşmasına göre mavi veya kırmızının çeşitli tonlarında olur. Renklendirilmiş kan akımlarını tespit etmek daha kolaydır ve tespit edilen kan akımları dalga şekilleri halinde grafiksel olarak dökümante edildiklerinde kan akım hızındaki değişiklikler görüntülenebilir ve birtakım spesifik oranlama yöntemleri ile subjektif olarak hesaplamalar ile akım hızındaki azalmalar belirlenebilir.
Doppler veya renkli doppler ultrasonografi özellikle gelişme geriliği başta olmak üzere yüksek riskli gebeliklerin takibinde oldukça faydalıdır. Doppler daha çok yönlendirici bir testtir. Diğer fetal iyilik testleri ile birlikte gebelik yönetiminde yardımcıdır. Ancak, bazı durumlarda örneğin göbek kordon atardamarında “ters akım” olması bebeğin ciddi risk altında olduğunu gösterir ve acilen bebeğin doğurtulmasını gerektirir.
Doppler özelliği taşıyan ultrason cihazları geleneksel cihazlara göre son derece pahalı olduğundan her merkezde bulunmazlar ve bu nedenle çoğu zaman doppler incelemeleri gebeliği takip eden doktor dışında başka bir doktor tarafından yapılmaktadır. Merkezimizde renkli doppler ultrasonografi uygulanmaktadır.
