KIZLAR ıLGıLENENLER ıÇıN BÖYLE BıR YAZI BULDUM FAYDALI OLACAĞINI DÜŞÜNÜYORUM....
Perinatoloji Dergisi 2005; 13(1): 34 - 38 Araştırma
e-Adres:
http://www.perinataldergi.com/20050131005 Fetal Cinsiyetin ılk Trimester Down Sendromu Tarama Belirteçlerine Etkisi
Devrim Ertunç, Ekrem Tok, Gürkan Yazıcı, Mustafa Kaplanoğlu, Meral Aban, Saffet Dilek
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, MERSıN, TR
--------------------------------------------------------------------------------
Amaç : Bu çalışmanın amacı, fetal cinsiyetin ilk trimester Down sendromu tarama belirteçlerine etkisini araştırmaktı.
Yöntem : 10-14 haftalar arasında fetal nukal translusensi, maternal serum serbest b-hCG ve PAPP-A bakılmış ve kliniğimizde doğum yapmış olan 256 gebelik çalışmaya dahil edildi. Bu belirteçlerin cinsiyete göre farklılık gösterip göstermediği araştırıldı.
Bulgular : 10-14 haftalar arasında fetal nukal translusensi, maternal serum serbest b-hCG ve PAPP-A bakılmış ve kliniğimizde doğum yapmış olan 256 gebelik çalışmaya dahil edildi. Bu belirteçlerin cinsiyete göre farklılık gösterip göstermediği araştırıldı.
Sonuç : Literatürdeki diğer veriler ve çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar bize, ilk trimester belirteçlerinin cinsiyete göre farklılık gösterdiğini ancak bunun klinik bir anlamı olmadığını düşündürmektedir.
Anahtar Sözcükler : ılk trimester Down sendromu taraması, Fetal cinsiyet
--------------------------------------------------------------------------------
Giriş
Günümüzde en etkili trizomi 21 tarama yöntemi; 11 ila 14 haftalar arasında yapılan anne yaşı, fetal nukal translusensi ve serum serbest b-insan korionik gonadotropini (b-human chorionic gonadotrophin, b-hCG) ve gebelikte gözlenen plazma protein-A (pregnancy-associated plasma protein-A, PAPP-A) kombinasyonundan oluşan risk tahminidir. Prospektif yapılan çalışmalarda, bu yöntemin yanlış pozitiflik oranının %5, trizomi 21'i belirleme oranının ise %90 civarında olduğu gözlenmiştir ki, bu değer sadece anne yaşı (%35) veya anne yaşı ve ikinci trimester serum biyokimyasal belirteçlerinin kombinasyonu (%65) ile belirleme oranından çok daha üstündür.1,2
Bilindiği üzere, özellikle biyokimyasal testlerin yorumlanmasında, anne yaşı, gestasyonel yaş, annenin ağırlığı, çoğul gebelik ve diabetes mellitus varlığına göre ayarlamalar yapmak gerekmektedir. Ayrıca, yakın zamanda yapılan bir çalışma, nukal translusensinin yorumlanmasında etnik orijinin de dikkate alınması gerektiğini ileri sürmektedir.3 Cinsiyetin de nukal kalınlık ölçülürken dikkate alınması ve cinsiyetin belirlenebildiği durumlarda buna göre düzeltme yapılması gerektiği iddia edilmiştir.4 Sonraki çalışmalarda, cinsiyetten etkilenen tek markerin NT olmadığı, b-HCG ve muhtemelen PAPP-A değerlerinin de fetal cinsiyete bağlı olabileceği gösterilmiştir. Gerçekten ilk trimester Down sendromu belirteçlerinde bu şekilde bir farklılık varsa bu tarama testlerinin sensitivite ve spesifisite değerlerinin de değişeceği aşikardır. Biz de bu çalışmamızda, kendi populasyonumuzda, fetal cinsiyetin ilk trimester Down sendromu tarama yöntemlerine etkisini araştırmayı amaçladık.
Yöntem
Bu retrospektif çalışmaya 11-14 gebelik haftaları arasında fetal NT ve ilk trimester serum taraması kayıtlarının tam olduğu ve cinsiyeti doğumdan sonra konfirme edilmiş 256 hasta dahil edildi. Gebeliklerin hepsi tekildi ve gebelik boyunca ve doğum sırasında herhangi bir problemleri yoktu. Tarama testleri sonucunda kromozomal anomali saptanan hastalar ve sadece sonografik olarak cinsiyetin belirlendiği ve sonradan takipten çıkan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Klinik protokolü olarak 39 yaş ve altındaki gebelerde tarama testleri sonucunda herhangi bir anomali saptanırsa invazif tanısal girişimler uygulanmaktadır. Fetal NT ölçümleri, kliniğimizde uzman doktorlar tarafından yapıldı ve ölçümlerde Nicolaides'in5 önerdiği yöntem kullanıldı. Kısaca; videoloop fonksiyonu olan 5 MHz transabdominal prob (GE Logic 500, Milwaukee, USA) kullanılarak ilk önce fetal CRL ölçüldü. Ensenin arka duvarının, amniondan kesin olarak ayırt edilmesinden sonra, belirteçler iç kısımlara konuldu. CRL'nin 45-84 mm arasında olduğu fetuslarda sagittal kesitte, belirtecin her hareketiyle mesafenin 0.1 mm değiştiği büyütmede NT ölçümleri yapıldı. Serum taramasında ise serbest b-hCG ve PAPP-A ölçümleri Immulite (BioDPC, ıstanbul) cihazında solid faz, kemiluminesan immunometrik sandviç yöntemi ile yapıldı. MoM değerleri ve düzeltilmiş risk Prisca 4.0 paket tarama programı (Typolog Software GmBH, Germany) ile hesaplandı.
Verilerin analizi SPSS 9.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) ile yapıldı. NT mm cinsinden ölçümleri ve biyokimyasal belirteçlerin MoM değerlerinin karşılaştırılmasında Student's t testi kullanıldı. P değerinin 0.05 ve altında olması anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Cinsiyetleri belirlenen ve ilk trimester kayıtları düzenli olan 256 bebekten 139'u kız, 117'si erkekti. Bu fetusların test anındaki bazal özellikleri Tablo 1'de özetlenmektedir. Buna göre erkek ve kız fetuslar arasında anne yaşı, test anındaki ağırlıkları, ortalama gebelik haftaları bir farklılık göstermemekteydi (P > 0.05). Bu fetusların annelerinin hiçbirinde tip I veya tip II diyabet yoktu. Kız fetuslardan 8 tanesinin, erkeklerden 9 tanesinin annesi test anında da sigara kullanmaktaydı (P = 0.54). Kombine riski 1/270 ve altında çıkıp amniosentez sonucunda normal kromozomal yapı saptanan erkek fetusların sayısı biraz fazla olsa da aradaki fark istatistiksel olarak anlamsızdı (Tablo 1).
Tablo 2'de fetusların cinsiyetine göre fetal NT, maternal serum serbest b-hCG ve PAPP-A değerleri karşılaştırılmaktadır. Buna göre, erkek fetuslarda fetal NT ölçümünün kız fetuslardan ortalama 0.11 mm daha fazla olduğu saptandı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P = 0.026). Ancak serbest b-hCG ve PAPP-A düzeyleri arasında fetal cinsiyete göre bir farklılık yoktu (P > 0.05).
Tartışma
PAPP-A, dimerik yapıda, birbiriyle eş iki alt-üniteden oluşan bir glikoproteindir. Dolaşımda eozinofil major bağlayıcı proteine (eMBP) bağlı olarak bulunur. PAPP-A sinsityotrofoblastik ve septal X hücrelerinden salgılanırken, eMBP sadece septal X hücrelerinden salgılanır. Brambati ve ark'nın6 çabalarıyla PAPP-A Down sendromu taramasında obstetrik pratiğine girmiştir. hCG ise esasen plasental sitotrofoblastlardan ve özellikle gebeliğin ilerleyen döneminde sinsityotrofoblastlardan salgılanır. 9-10 haftada maksimum maternal serum düzeyine ulaştıktan sonra 20 haftaya kadar giderek düzeyi azalır ve doğuma kadar plato çizer. Down sendromunda, sitotrofoblastların farklılaşma yeteneğinin bozuk olduğu ve sinsityum oluşturamadıkları, bu nedenle hCG düzeyinin yüksek olduğu ileri sürülmüştür.7
11-14 haftalarda ölçülen fetal NT değerinin cinsiyete göre farklılık gösterebileceği ilk ve en kapsamlı olarak Spencer ve ark8 tarafından ortaya atılmıştır. ıngiltere'de yapılan bu çalışmada toplam 2923 normal ve 223 trizomi 21'li fetus incelenmiştir. Normal gebeliklerde ortalama fetal NT MoM değeri erkek fetuslarda %3 kadar yüksek bulunurken (P < 0.01); ortalama serbest b-hCG ve PAPP-A MoM değerlerinin kız fetuslarda sırasıyla %15 ve %10 oranında yüksek olduğu saptanmıştır (P < 0.0001). Buna rağmen, kombine riskin 1/300 ve altının riskli kabul edildiği bu çalışmada risk taşıyan erkek ve kız fetuslar arasında bir fark olmadığı gözlenmiştir (%6.5 vs %6.9, P > 0.05). Bu çalışmada ayrıca trizomi 21'li kız ve erkek fetuslarda da benzer bir farklılığın olduğu saptanmıştır. Kız fetuslarda ortalama fetal NT MoM değeri %4 kadar düşükken (P = 0.018), ortalama serbest b-hCG ve PAPP-A MoM değerleri erkek fetuslardan daha yüksek (sırasıyla %11 ve %13, P < 0.001) bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise fetal NT'nin mm cinsinden değeri erkek fetuslarda %8.1 (0.11 mm) oranında daha yüksek bulunmasına rağmen, serbest b-hCG ve PAPP-A MoM değerleri arasında bir farklılık saptanmadı (Tablo 2).
Çin'de 12.189 fetusun dahil edildiği bir çalışmada, 10-14 gebelik haftasındaki kız ve erkek fetusların fetal NT değerleri karşılaştırılmış ve 10 haftalık fetuslarda bir fark saptanamazken, 11-14 haftalar arasındaki kız fetusların NT kalınlıklarının erkeklerden %5 daha düşük olduğu gözlenmiştir.9 Ancak yazarlar 0.06-0.1 mm kadar olduğunu ve bunun klinik anlamının şüpheli olduğu sonucuna varmışlardır. Bunların aksine, ısrail'den Yaron ve ark,10 NT ve PAPP-A değerlerinin herhangi bir farklılık göstermediğini, serbest b-hCG'nin kız fetuslarda daha yüksek olduğunu ancak bu farklılığın 12 haftadan sonra azaldığına dikkat çekmişlerdir. Larsen ve ark'da11 literatüre uyumlu olarak NT'nin kız fetuslarda, erkek fetuslardan daha anlamlı olarak daha ince olduğunu ancak serbest b-hCG ve PAPP-A değerlerinin daha yüksek olduğunu gözlemişlerdir. Bizim çalışmamızda da ortalama serbest b-hCG ve PAPP-A MoM değerleri kız fetuslarda daha yüksek saptansa da muhtemelen hasta sayısının azlığından dolayı anlamlı bir farklılık saptanamadı.
Sonuç olarak, cinsiyetin birinci trimester Down sendromu belirteçleri üzerine bir etkisi var gibi gözükmektedir ancak bunun klinik anlamı belirli değildir. Bizim çalışmamız ve diğer çalışmalarda olduğu gibi fetal NT değerleri yaklaşık erkek fetuslarda 0.1 mm kadar daha fazla çıkmaktadır ki, kanımızca bu farklılık nadiren fetusun sağaltımına katkıda bulunur. Nitekim, Spencer ve ark.'na ek olarak biz de sonografik ve biyokimyasal parametrelerin invazif girişim hızını anlamlı düzeyde artırmadığını gösterdik. ılk trimesterde Down sendromu belirteçlerinin cinsiyetin etkisine göre düzeltilmesinde diğer bir engel ise bu haftalarda fetusların sadece %70-90'ına cinsiyet tayini yapılabilmesidir.12,13
Sonuç
Literatürdeki diğer veriler ve çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar bize, ilk trimester belirteçlerinin cinsiyete göre farklılık gösterdiğini ancak bunun klinik bir anlamı olmadığını düşündürmektedir.
DD
