Dermoid kist (matür ovarian teratom)
Embryonik yaşamın başlarında kabaca 3 hücre tabakası bulunur. Bu tabakalar farklılaşarak değişik hücre ve doku gruplarını, sonunda da organları oluştururlar. Bu tabakalara germ hücre tabakaları adı verilir. Germ hücreleri kadınlarda yumurtalık, erkeklerde ise testislerde bulunur ve yumurta ile sperm hücresinin yapımından sorumludur. Bu hücrelerden gelişen tümörler pekçok değişik dokuyu barındırma yeteneğine sahiptirler. Genelde baskın olan germ tabakası ektoderm adı verilen tabakadır. Bu tabakadan başta deri ve deri ekleri olmak üzere değişik dokular gelişir. Bu nedenle yumurtalıkta görülen iyi huylu germ hücre tümörleri "dermoid kist" olarak adlandırılmaktadır.
Görülme sıklığı
Dermoid kist ya da matür teratom en fazla kuyruk sokumu bölgesinde (sakrokoksigeal teratom) görülür. Olguların %57'si bu alandadır. %27'si ise gonadlarda yani kadınlarda yumurtalık erkeklerde ise testistedir.
Matür kistik teratom yani dermoid kist ise tüm over tümörlerinin %10-20'sini oluşturur. En sık görülen germ hücreli over tümörü olmasının yanısıra 20 yaşından genç kızlarda en sık karşılaşılan over tümörüdür.
Her yaşta görülebilmekle birlikte en sık üreme çağındaki kadınlada görülür.
Genelde tek taraflı olmakla birlikte %8-15 olguda her iki yumurtalıkta da dermoid kist bulunur
Yapısı
Dermoid kist bütün germ hücrelerinden parçalar taşıyabilir ancak genelde baskın olan ektoderm tabakasıdır. Bu nedenle deri ve deri eklerine ait kısımlar daha fazla görülür. Deride bulunan sebase salgı bezleri dermoid kist içinde de bulunduğundan kist sıvısı koyu kıvamlı, sarı-kahverengi renkli, yağlı, yoğun bir sıvıdır. Kist içinde çoğu zaman saç, kıl, diş, kemik, kıkırdak, sinir gibi dokular bulunur.
İçerisinde yoğun olarak tiroid dokusu içermesi durumunda kişide tiroid hormonlarının aşırı salgılanması söz konusu olur. Bu durumda patolojiye struma ovarii adı verilir ve hipertiroidi bulguları ortaya çıkar.
Boyutları çok değişkendir. Birkaç santimetreden yarım metreye kadar değişebilir.
Kansere dönme olasılığı var mıdır?
Dermoid kistin kansere dönme olasılığı son derece düşüktür. Olguların %1-2'sinde uzun dönemde kanserleşme görülebilir.
Klinik ve Tanı
Dermoid kist genelde belirti vermez ve başka bir nedenle yapılan muayene, ultrason incelemesi, radyolojik inceleme ya da ameliyatlar sırasında tesadüfen fark edilir. Olguların yaklaşık %65'inde herhangi bir yakınma yoktur.
Belirti varlığında en sık karşılaşılan yakınma karın ağrısıdır. Bunun yanısıra karında şişkinlik ve anormal uterin kanama görülebilir. Daha nadir karşılaşılan yakınmalar ise idrar ya da dışkılama problemleri ile sırt ağrısıdır. Struma ovarii varlığında hipertiroidi ile ilgili yakınmalar görülür.
Komplikasyonlar
Dermoid kist bazı komplikasyon risklerini de beraberinde taşır. Bunlar torsiyon, rüptür, enfeksiyon ve kansere dönüşümdür.
Torsiyon
ermoid kistin en sık karşılaşılan ve en korkulan komplikasyonu torsiyondur. İçeridiği dokular ve koyu kıvamlı sıvı nedeni ile ağır bir kisttir. Bu ağırlık yumurtalığın kendi etrafında dönmesine yani torsiyonuna neden olabilir. Torsiyon varlığında yumurtalığa giden kan akımı azalacağı ya da kesileceği için bir süre sonra kangren meydana gelir. Torsiyonun klinik bulgusu ağrıdır. Olay ilerledikçe ağrı artar. Bazen tam bir torsiyon olmaz ve hafif ağrı ile birlikte kendini belli eder. Bir süre sonra yumurtalık detorsiyone olarak normal konumuna döner ve ağrı kaybolabilir. Dermoid kist varığında torsiyon görülme sıklığı %3.2-16 arasındadır. Kistin büyüklüğü arttıkça torsiyon riski de artar.
Rüptür: Dermoid kistin rüptüre olması yani patlaması kendiliğinden olabileceği gibi torsiyona bağlı da gelişebilir ve %1-4 olguda karşılaşılır. Rüptür aniden oluştuğunda genelde şok gelişir. İçerdiği yağlı sıvı ve diğer dokular karın zarını irrite ederek tehlikeli bir durum olan kimyasal peritonite neden olabilir. Bazen ise küçük bir rüptür alanından yavaş bir sızıntı olur. Bu durum karın ağrısı ile beraber karın içinde şiddetli iltihap ve yapışıklıklara yol açar.
Enfeksiyon: Nadir görülen bir komplikasyondur ve olguların %1'inden daha azında karşılaşılır.
Kansere dönüşüm: Saf formunda matür kistik teratom iyi huylu bir tümördür. Ancak %1-2 olguda immatür bileşenler de bulunabilir ve kansere dönişim söz konusu olabilir. Böyle bir durumda 5 yıllık yaşam şansı %15-31 arasındadır.
Tedavi
Dermoid kistin tedavisi cerrahidir. Fark edildiği anda çıkartılması uygun olur.
Operasyon laparoskopik ya da açık ameliyat şeklinde yapılabilir. Ancak uygun vakalarda laparoskopik yaklaşım tercih edilmelidir.
Genelde üreme çağındaki kadınlarda görüldüğünden yumurtalık dokusunun korunmasına özen gösterilmeli ve sadece kist çıkartılmalı, yumurtalık alınmamalıdır. Operasyon sırasında kist rüptüre olursa karın boşluğu dikkatlice temizlenmeli, karın içinde kist içeriğine ait materyal kalmamasına büyük özen gösterilmelidir. Aksi taktirde kimyasal peritonit ortaya çıkabilir. Bu açıdan dermoid kist operasyonları özel deneyim ve dikkat gerektiren operasyonlardır.
Alınan materyal mutlaka patolojik incelemeye gönderilmeli ve immatür bileşenler olmadığı gösterilmelidir.
Tek taraflı olgularda diğer yumurtalıkta herhangi bir kitle yoksa biopsi almaya gerek yoktur.
Dermoid kist %4 olguda tekrarlayabilir.
selim tabiyatlı olan ancak içerdikleri materyalin kistin yırtılmasıyla karın içine boşalması durumunda ciddi sorunlara yol açabilen dermoid yapıdaki kistlerin de genellikle ameliyatla çıkarılması tercih edilir. Bu kistler içlerinde kıl, diş, kemik dokusu gibi yapılar içerdiklerinden ultrasonografide nispeten kolay tanınırlar. Bu tür kistlerde özellikle büyük olduklarında boğulma ("torsiyon") adı verilen ve aşağıda anlatılacak olan ağrılı durum daha kolay ortaya çıkabilmektedir.
Kistin boğulması veya boğulma olasılığının varlığı:
Kistin ağrıya neden olduğu durumlardan biri de torsiyon ("boğulma") adı verilen durumdur. Kistin kendi etrafında dönerek kendi kan dolaşımını bozmasıyla ortaya çıkar. Kan dolaşımnın bozulmasıyla canlılığını yitirmeye başlayan yumurtalık dokusu çok ciddi ağrılara neden olur.
Bu ağrı bazen karın içi organlarda ciddi bir durum (apandisit, dış gebelik veya başka bir nedene bağlı iç kanama, mide delinmesi gibi) düşündürecek bulguları ortaya çıkarabilmekte ve bu durumlarda doktorun acil ameliyat kararı vermesini gerektirebilmektedir.
Her kistik oluşumda boğulma oluşabilmesine karşın özellikle 5 santimetre ve daha büyük çaplı olanlar ve dermoid kist yapısında olan kistik oluşumlarda bu risk belirgin olarak fazladır. Kist boğulduğunda yapılan ameliyat çoğu durumda canlılığını kaybetmiş yumurtalık dokusunun kistle beraber çıkarılmasına, yani kadının yumurtalığını kaybetmesine neden olmaktadır. Boğulma riski taşıyan veya en ufak bir boğulma belirtisi gösteren kistlerin ameliyatla çıkarılması kadının yumurtalığını kaybetme riskini etkili bir şekilde azaltır.
Yumurtalık Kisti Nasıl Çıkarılır?
Genel olarak söylemek gerekirse bir yumurtalık kistinin yerleşmiş bulunduğu yumurtalık dokusundan tümüyle çıkarılabilirliğinin temel belirleyicisi kistin türü ve yumurtalık dokusu içindeki konumudur.
İşlevsel ve basit yapıdaki kistler genellikle çok basit bir şekilde etrafındaki sağlam yumurtalık dokusundan "soyularak" çıkarılabilmektedirler.
. Endometriyozis hastalığı seyrinde gelişen çikolata kistleri bir yandan endometriyozis hastalığınıngenital organlar ile komşu organlar arasında yapışıklıklara neden olabilmeleri, öte yandan sıklıkla yumurtalık dokusunun derinliklerinde ve genellikle birden fazla sayıda olmaları nedeniyle daha zor çıkarılırlar. Yine de çoğu durumda sağlam yumurtalık dokusunun korunması çoğu durumda mümkündür
Dermoid kistler ise çıkarılmaları nispeten zor kistlerdir ve bazı durumlarda tüm yumurtalık dokusuna yayılım gösterdiklerinden sağlam doku bulunması zor olabilir ve kistle beraber yumurtalık dokusunun da çıkarılması gerekebilir.
Boğulma belirtileri gösteren ve çoğu durumda acil şartlarda yapılan ameliyatlarda yumurtalık dokusu canlılığını korumaya devam ediyorsa yalnızca kistin çıkarılması mümkün olmakla beraber bu olasılık maalesef çok yüksek olmamaktadır.
Yumurtalık kistlerinin ne şekilde çıkarılacağının belirleyicisi de yine kistin türü ve büyüklüğüdür. Orta büyüklükte ve etraf dokuyla yapışıklık oluşturmamış kistler, laparoskopi için başka engel teşkil edecek bir durum söz konusu değilse karnın açılmasına gerek kalmadan bu yöntemle çıkarılabilirler. Büyük kistler, yapışıklık oluşturmuş kistler ve kanser olma şüphesi taşıyan kistler için laparotomi (karnın açılarak ameliyat edilmesi) tercih edilir.
LAPAROSKOPİ
Laparoskopi genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Göbek deliğinin hemen altından açılan bir delikten 10 milimetre çapında bir boruyla karın boşluğuna girilir ve içeriye gaz verilerek karın içinin şişmesi ve organların birbirinden uzaklaşması sağlanır. Daha sonra bu delikten bir kamera yerleştirilerek tüm iç genital organlar gözlenebilir.
Gerekli durumlarda karnın alt kısımlarına açılan daha ufak deliklerden bistüri, koter, makas gibi aletler yerleştirilerek çeşitli operasyonlar da laparoskopiyle gerçekleştirilebilir.
Laparoskopiyle endometriyozis, pelviste yapışıklıklar rahim ve diğer yapılardaki yapısal kusurlar tanınabilir.
Laparoskopi esnasında rahim ağzından verilen boyanın Fallop tüplerinden geçişi, varsa nerede tıkanıklık olduğu daha net olarak görülür.
Laparoskopi tanı dışında aynı seansta ya da farklı bir seansta tedavi için de kullanılabilir.
Laparoskopiyle yumurtalık kistleri çıkartılabilir, Fallop tüplerinin uç kısımlarındaki tıkanıklıklar giderilebilir ve pelvisteki yapışıklıklar temizlenerek yumurtalıklarla Fallop tüplerinin saçakları arasındaki engel kaldırılabilir. Bu amaçla lazer, koter ya da basit bistüri tekniği kullanılabilir.
Sezaryan esnasında kist çıkarılması
Gebelik dönemi yeni bir kistik oluşumun ortaya çıkmasına neden olan bir durum değildir. Ancak yine de bazen sezaryan esnasında tesadüfen bir yumurtalık kisti saptanabilmektedir. Böyle bir durumda kistin sezaryan operasyonunun bitiminde, bulunduğu yumurtalık dokusundan ayrılarak çıkarılması veya bu mümkün değilse o taraftaki yumurtalığın tümüyle çıkarılması ameliyat süresini biraz uzatmak dışında bir sorun yaratmaz.
Kist Çıkarılma Ameliyatının Riskleri Nelerdir?
Kist çıkarılma ameliyatları genel anestezi altında uygulanan ameliyatlardır Bu nedenle genel anesteziye bağlı oluşması muhtemel riskler bu ameliyatta da ortaya çıkabilir. Dikkatli bir ön değerlendirme ve tecrübeli bir doktor tarafından verilen anestezi bu riskleri çok azaltır.
Karından uygulanan jinekolojik ameliyatların tümünde genital organlarda yapışıklık oluşma riski vardır. Bu yapışıklıklar yumurtalık ve tüpler etrafında olduklarında bu organların işlevlerini olumsuz yönde etkileyerek gebe kalamama veya zor gebe kalma nedeni olabilirler. Ameliyatın kısa zamanda tamamlanması, yapışıklığı en aza indirmek için ek bazı önlemler alınmasıyla bu risk azaltılabilmekle beraber ameliyat laparoskopi gibi çok az yapışıklık oluşumuna neden olan bir yöntem kullanılsa dahi tümüyle önlemek mümkün değildir.
Kist çıkarılma ameliyatlarında ön planda yalnızca kistin çıkarılması planlanmasına karşın sağlam yumurtalık dokusunun bulunması her zaman mümkün değildir. Bu nedenle her kadının bu tür ameliyatlarda kistin bulunduğu taraftaki yumurtalığın da alınma olasılığını bilmesi son derece önemlidir.
Ameliyat esnasında kistin kanser olduğunun düşünülmesi ve bunun ameliyat devam ederken yapılan acil patolojik incelemeyle doğrulanması durumunda da her iki yumurtalıkla beraber rahimin de alındığı daha geniş bir ameliyat yapılması gerekebilir.
Kist çıkarılması için kullanılan teknik ameliyata bağlı riskleri etkileyen diğer bir durumdur. Laparotomi ile yani karından girilerek (link) yapılan açık ameliyatlarda bu yöntemin getirdiği riskler, laparoskopi ile yani ince borularla karını açmadan kamera yoluyla uygulanan ameliyatlarda ise bu yöntemin getirdiği riskler mevcuttur. Uygun bir ameliyat tekniği kullanıldığında ameliyat tekniğinin kendisine bağlı riskler çok ender olarak ortaya çıkar.
Ameliyat Sonrasında Tekrar Kist Oluşur Mu?
Özellikle çikolata kistleri tekrarlama olasılıkları nispeten yüksek kistlerdir ve bu nedenle ameliyat sonrasında nüksü önlemeye yönelik ek tedavi gerektirebilirler.
Gebelik olursa sezeryanla alsınlar başta çok gözümü korkuttular gebelikte sıkıntı diye ama herşey aşlahtan yapcak bişey yok
