Kadınlarda Cinsel İşlev Bozuklukları

Cinsel sorunların çözümleri nedir? Tedavi yöntemleri neler?


Sebebe ve hastanın genel durumuna göre belirlenen ilaç veya vakum gibi cihazlı terapilerden, psikoterapiye kadar uzanan bir tedavi yelpazesi var. Önemli olan sorunun doğru teşhis edilerek, doğru tedavinin bu sebebe göre uygulanmasıdır. Kadın cinselliği, erkek cinselliğiyle kıyaslandığında çok daha kapalı kutu olarak tarif edilen bir mekanizma. Kadının olumsuz cinselliği, bir çok faktöre bağlı problemlerden oluşuyor. Böyle komplike olduğu için jinekologlar, androloglar, psikologlar birlikte ele alıyor kadın cinselliğini. Erkeklerde de yine ağız yoluyla alınan haplar, enjeksiyon tedavisi, vakum cihazları, hormon tedavisi, penil protez ve psikoterapi gibi tedavi çeşitlerinden en uygununa doktor karar vermelidir. Son zamanlarda özellikle gençlerin bir doktora başvurmadan ağızdan alınan tabletleri kullandığı görülüyor. Bu ilaçlardan performans arttırıcı etki bekliyorlar, oysa bu ilaçlar afrodizyak değil. Bu ilacı alıp da performansında hiçbir değişiklik olmayan gençler daha da büyük bunalıma giriyor.

Cinsel sorun yaşayan çiftlerde bir artış var mı?

Dünya genelinde 152 milyon erkek tekrarlayan cinsel fonksiyon sorunları yaşıyor. Bu rakamın 2025 yılında 222 milyonu bulması bekleniyor. Sebep olarak da beslenme ve yaşam tarzındaki değişikliklerden strese kadar birçok faktörün etkili olduğu düşünülüyor. Özellikle de sigara, alkol, uyuşturucu gibi alışkanlıklar bu sorunları artırıyor. Cinsel sorunlar zamanında hekime başvurulmadığında çözülmesi daha zorlaşan sorunlardır. Bütün normal koşullarında, cinsel istek olduğu halde, en az üç ay içinde 8-10 kez başarısızlık yaşanmışsa hekime gitmek gerekir. Yani hayatının belirli bir döneminde tek bir kez başarısız olan insanın hemen doktora koşması gerekmiyor. Ancak bu durum üç-altı ay devam ederse doktora başvurmalı. Cinsel terapi programı, ortalama 6 - 10 seans sürer. Özellikle cinsel birleşmeyi engelleyen vajinismus, erken boşalma, sertleşme bozukluğu gibi cinsel işlev bozukluklarının iyileştirilmesinde son derece başarılı sonuçlar elde edilmekte. Merkezlere başvuran, cinsel terapi uygulanan ve tedavisini sürdüren kişilerin yüzde 90’ında düzelme sağlanabiliyor.

Kadınlarda Cinsel İşlevler
Kadınlarda seksüel problemler



Sayfa: 1/14


Kadınlarda seksüel problemlere sık rastlanır ve bunların ruh halinde,kendine güvende,yaşam kalitesiyle kişiler arası ilişkilerde derin etkileri vardır.Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Anketine göre(National Healt and Social Life Survey=NHSLS)(Lauman ve ark,1999)kadınların üçte biri seksüel ilgi yokluğu bildirmektedir ve neredeyse dört kadından biri orgazm deneyimi yaşıyamamaktadır.Kadınların %20si lubrikasyon zorlukları çekmekte,aynı oranda kadın seksi zevk verici bulmamaktadır.Kadınlar için Kadın Seksüel Disfonksiyonu (KSD) rahatsız edici,strese sebebi ve sosyal olarak yıkıcıdır.





GİRİŞ:


Kadınlarda seksüel problemlere sık rastlanır ve bunların ruh halinde,kendine güvende,yaşam kalitesiyle kişiler arası ilişkilerde derin etkileri vardır.Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Anketine göre(National Healt and Social Life Survey=NHSLS)(Lauman ve ark,1999)kadınların üçte biri seksüel ilgi yokluğu bildirmektedir ve neredeyse dört kadından biri orgazm deneyimi yaşıyamamaktadır.Kadınların %20si lubrikasyon zorlukları çekmekte,aynı oranda kadın seksi zevk verici bulmamaktadır.Kadınlar için Kadın Seksüel Disfonksiyonu (KSD) rahatsız edici,strese sebebi ve sosyal olarak yıkıcıdır.


Ürolojide yan dal uzmanları erkek seksüel disfonksiyonu konusunda zengin deneyime sahiptir.Bu nedenle özellikle temel ve klinik araştırmayla ilgilenen urologların bilgi hazinelerini KSD için kullanmaları doğal olmuştur,bununla beraber KSD her biri kendi dallarında uzman multidisipliner bir takıma ihtiyaç duyar,bu takımın elemanları urolog,jinekolog,psikiyatr ve endokrinlog olmalıdır.Standart tedavi algoritmaları saptanıp kesinleştikten ve tedavileri onaylandıktan sonra KSD birinci basamak hekimler tarafından tedavi edilir hale gelecektir.


KADIN SEKSÜEL ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Genital Anatomi ve Fizyoloji:
Kadın genital seksüel anatomisi;


Perineum ,eksternal genitaller ve vajinadan oluşur. Perineum pelvisin alt sınırıdır. Simfizis pubis ve pubik kemiğin alt uçlarına kadar uzanır. Perineumun parçası olan ürogenital diyafram, pubik yay boyunca uzanan fibromusküler bir örtüdür.


Vajina, serviksten vücudun dış kısmına kadar uzanan bir kanaldır. Vajinal duvarları çevreleyen mukoza, koruyucu çok katlı skuamöz epitele sahiptir ve bu mukoza, vajina girişinin yakınlarında, hymen adı verilen bir katlantıyı oluşturur. Vajinanın lümeni genellikle dardır, vajinayı çevreleyen duvarlar genelde birbirleriyle temas halindedir. Vajinal kanal, gerek seksüel ilişki gerek doğum sırasında uzama yeteneğine sahiptir.


Kadının eksternal genitalleri, vulva olarak bilinir. Mons veneris, labia major, labia minor, klitoris, vulvovajinal bezler ve fourchette buna dahildir Vulvanın en göze çarpan kısmı olan labia major, sebase bezler içeren büyük, kılla kaplı deri katlantılarıdır ve introitusun her iki yanında yer alırlar. Bu geniş bezler nedeniyle labia majorun iç yüzleri nemlidir.Labia minör, labia majorun medialinde ve önde klitorisi çevreleyecek şekilde yerleşmiş daha küçük katlantılardır. Labia minörde kıl bulunmaz ama bol miktarda venöz sinüs, sebase bezler ve sinir içerirler.Güçlükle fark edilebilen yapılardan, 3 cm ye varan, yaprağa benzer parçalara kadar değişen büyüklüğe sahiptirler. Önde iki katlantıya bölünürler ve katlantıların arka çifti, klitorisin iç yüzeyine tutunur. Labia minör, vestibül denilen, içine vajina ve üretranın açıldığı bir boşluğu çavrelerler. Pek çok gland vestibüle açılır. Daha büyük vestibüler bezlerin kanalları vajinanın her iki yanına açılır ve eksternal üretral orifisin her iki yanına da daha küçük bezler açılır. Bu bezler vestibülü lubrike eder. Klitoris, labia minörün anterior kesişim yerinde üretraya anterior uzanan uzatılmiş bir yapıdır. Glans, korpus ve krus tan oluşur. Glans, klitorisin görünür parçasıdır. Korpus, bir çift corpus cavernosus içerir ve santimetrelerce yukarıya doğru uzanarak her iki inferior pubik ramus un alt yüzeyine yapışmış olan iki krusa bölünür. Uyarılma sırasında, klitoris kanla dolar ve erekte hale gelirLabianın derininde vestibüler bulbus adı verilen iki erektil doku kitlesi vardır. Her bir bulbus, perineal membranın inferior yüzeyine yapışıktır ve bulbokavernöz kasla örtülüdür(Smout ve ark. 1969). Bu kaslar, erektil vestibüler bulbusa venöz kaynak oluşturulmasında yardımcı olur.Bulbus. vajinal orifisin her iki yanında da bulunur ve seksüel uyarılma sırasında kanla dolar. Bu, vajinanın girişini daraltır ve seksüel ilişki sırasrnda penisi sıkar

Merkezi ve Periferik Sinir Sistemleri

Pelvik organlar çoğunlukla otonom sinir sistemi tarafından innerve edilirler ama somatik duyusal ve motor yollar perineumun derisini ve kaslarını innerve eder.


Retroperitoneal olarak, sempatik lif ağı olan aortik pleksus aortanın anteriorunda yer alır. Onun her iki yanında lumbar sempatik ganglionlardan çıkan iki sinir dokusu demeti uzanır. Bunlar, beşinci lumbar vertebranın önünde aortik pleksusla hipogastrik pleksusu oluşturmak üzere birleşir ve bu yapıdan da presakral sinir çıkar. Sakrumun üst parçasının önünde hipogastrik sinir rektum çevresinde iki parçaya ayrılır, burada inferior hipogastrik pleksus adını alır, uterosakral ligamana doğru ilerler ve pelvik pleksus adını alır. Üretranın sempatik innervasyonunu sağlayan hipogastrik sinir, detrusorun parasempatik innervasyonunu sağlayan pelvik sinirle birleşerek pelvik pleksusu oluşturur (Fishman ve ark., 1986). Pelvik Pleksus çok sayıda mikroskopik ganglion içeren ağ halini almış sinir lifleri içerir. Sakral sempatik ganglionun liflerini ve nevri erigentesin parasempatik liflerini alır. Bu parasempatik sinirler, nervi erigentesi oluşturmak üzere birleşmiş olan ikinci üçüncü ve dördüncü sakral sinirlerin anterior köklerinden .çıkar. Ekstermal genitallerin sempatik ve parasemtaik innervasyonu pelvik organlarınkiyle aynıdır.


Parasempatik uyarı klitoris ve bulbustaki erektil dokunun damarlarını dilate eder ve bulbokavernöz ve iskiyokavernöz kasların seksüel orgazmla kasılmasına neden olur. Eksternal genitallerin bir kısmı da dahil olmak üzere perineum derisinin somatik duyu dalları ve perineum kaslarının motor dalları, pudental ve ilioinguinal sinirlerden gelir (Schlossburg, 1997).


İnsan seksüel tepkisi sırasında, duyusal stimülasyon merkezi sinir sisteminde sinyal oluşumuna neden olur ve bu da periferik kan akımında değişiklikleri indükler. Periferik ve merkezi sinir sisemi boyunca, östrojene duyarlı olan hücreler saptanmıştır. Duyusal stimülasyon spinal korda ve onun yukarısına, beyindeki limbik sisteme kadar taşınırken, seksüel tepkideki olayların ardışıklığı, östrojene duyarlı hücreler zinciriyle ilişkilidir.Nöroreseptörler,nörotransmitter salınımı arttırıp azaltabilen,dolaşımdaki hormanlara tepki verirler.


Merkezi Sinir Sistemi Yolları.


İnsan kadın seksüel fonksiyonunu kontrol eden merkezi sinir sistemi yolları hakkında çok az bilgi vardır.Bu nedenle, tüm tahminler hayvan çalışmalarından ve insanlarla olan küçük dereceli karşılaştırmalar üzerinden yapılmalıdır. Bununla birlikte, kadın seksüel fonksiyonunun MSS organizasyonuyla igili bazı, genel prensipler görülmektedir. Genital uyarılma ve orgazm, çoğunlukla pudendal sinirin genital afferentlerinden kaynaklanan spinal kord refleks mekanizmalırının sonucudur.Çalışmalar göstermiştir ki reflekslerin yayılmasını sağlayan ara röronlar, spinal gri maddenin merkezi kısmındaki bir kolonda yer almaktadır. Bir takım supraspinal bölgeler, aşağı inen spinial refleks devrelerini inhibitör ve eksitatör vasıtalarla kontrol etmektedir. En iyi çalışılmış olan refleks, pudendal sinir lifleri tarafından oluşturulan, erkek ve kadında polsinaptik bir tepki olarak görülen bulbokavernöz reflekstir. Seksüel önemi tam olarak bilinmese de, bu refleks sayesinde, klitorisin tonik stimülasyonunun orgazmik platformun gelişmesine yol açabileceği düşünülmektedir (Sarrel, 1990). Klitoral ereksiyon, vajinal genişleme ve lubrikasyonla ilişkili refleks mekanizmaları üzerinde çalışma yapılmamıştır. Bu tepkiler kavernöz sinirden kaynaklandığı için, kadın reflekslerinin erkeklerdeki sinir kaynaklı ereksiyona benzemesi olasıdır. Dişi tavşanlarda kavernöz sinirin uyarılması, vajinal duvar arteriyal kan akımının, vajinal duvar basıncının ve uzunluğunun yanında, intrakavernozal basınç ve klitoral arteryel kan akımında artışa neden olmuştur. Seksüel doruğun da bir spinal refleks olduğu yönünde de kanıtlar vardır.



Seksüel afferentler, spinal korda sakral segmentlerde girer. Duyusal veriler, supraspinal bölgelere spinotalamik ve spinoretiküler yolaklar üzerinden gönderilir (Goldstein ve ark., 2000). Spinotalamik yolağın hızlı miyelinli lifleri, talamusun posterolateral çekirdeğinde sonlanır ve daha sonrada medial talamusa aktarılır. Spinoretiküler lifler daha yavaştır ve beyin kökü retiküler formasyonunda sonlanır. İnsan penis/klitorisin dorsal sinirinin elektriksel stimülasyonunda sonra kortikal uyarılmış potansiyeller saptamıştır ve en büyük amplitüdü, duyusal korteksin üzerindeki orta hattın (Cz-2) potansiyalinde bulmuştur.


Spinal seksüel refleksler, beyin kökü bölgelerinden azalan kontrol altındadır ve detaylar daha yeni keşfedilmiştir. Erkeklerde, doruğa benzer tepkilerin inhibitör kontrolü olarak belirlenen bir bölge vardır ve kadınlarda da bu bölgenin benzer bir rol oynama olaslığı yüksektir. Nukleus paragigantosellularis pelvik efferent nöronlar ve lumbosakral spinal korddaki ara nöronlarla bağlantılıdır ve bu nöronların çoğu serotonin nörotransmitterini içerir. Spinal korda uygulanan serotonin spinal seksüel refleksleri inhibe eder ve bu da, beyindeki serotonin düzeyini yükselten selektif serotonin reuptake irıhibitör(SSRI) antidepresanların kullanımı sırasında görülen orgazmik disfonksiyonu açıklayabilir. Lumbosakral spinal kordda başka alanların uzanımları olduğu tanımlansa da, fonksiyonları bilinmemektedir Orta beyinde, periakuaduktal gri maddenin, seksüel olarak anlamlı uyarılar için çok önemli bir nokta olduğu gösterilmiştir. Bu bölgedeki nöronların büyük bir kısmı, çiftleşme davranışı sırasında aktif hale gelmektedir


Homeostatik görevlerinin dışında,hipotalamus, seksüel ve üremeye yönelik davranış için çok önemli bir bölgedir, ama bu aktivitelerin çok sayıda olması hipotalamusun seksüel uyarılma ve performansla ilgili rolünün tam olarak tanımlanmasını zorlaştırır. Erkeklerde, medial preoptik, seksüel partneri tanımakla ilgilidir; aynı şey kadınlar için de geçerli olabilir. Hipotalamusun paraventriküler nukleusu, genital tepkinin kontrolü için iyi bir adaydır. Dişi sıçanlarda, uyarılma ve orgazm sırasında bu bölgeden kana oksitosin salınır ve çiftleşme sırasında paraventriküler nukleustaki nöronlar aktif hale gelir(Masters ve Johnson, 1966)


Kadınların seksüel fonksiyonuyla ilgili önbeyin bölgeleri, çiftleşme testlerinde Fos boyama ve viral boyama kullanılarak tanımlanmıştır. Bulunan bölgeler medial amigdala ve stria terminalisin kırmızı nuklesunu içerir.


Kadın seksüel fonksiyonunun merkezi ve periferik kontrolü, çoklu entegre sistemlerle fasilitasyonun ve inhibisyonun dengesini içine alır. Merkezi düzeyde sinyal alıp vermeyle ilgili olan nörotransmitterler dopamin ve serotonindir. Periferik düzeyde, vazoaktif intestinal polipeptid ve asetilkolin vajinada tanımlanmış ve nitrik oksid klitoriste bulunmuştur.


Endokrin Sistem ve Seksüel Davranış

Kadınların seksüel davranışında üç steroid hormon yer alır: östradiol ve östron gibi ilgili östrojenler; progesteron gibi progestinler ve testosteron,dihidrotestosteron (DHT), androstenödion ve dehidroepiandrostenedionu (DHEA) da içeren bir grup androjenler (Persky, 1987). Menstrüel siklus sırasındaki plasma östradiol düzeyleriyle insan seksüel tepkisinin ilişkisine yönelik pek çok çalışma yapılmıştır. Seksüel tatmin ve ilişki sıklığı östradiol düzeyiyle ilgili değildir. Östrojenler, etkilerini adrenal androjen üretiminin stimülasyonuyla gösterebilir. östrojene devam eden postmenapozal kadınlarda, daha yüksek pregnenolon (DHEA prekürsorü), DHEA ve DHEA sülfat düzeyleri saptanmıştır. Östrojen, kortizol bağlayan globulin üretimini stimüle eder. Bu da, kortikosteroid ve adrenal androjen üretimini arttırır. Normal kadınlarda olduğu gibi cerrahi olarak kastre edilmiş kadınlarda da seksüel davranış, östrojen düzeylerinin siklik değişimininden anlamlı olarak etkilenmez.Bununla birlikte,postmenapazal kadınlar arasında iyi olduğunu hissetme, östrojen alımıyla ilişkilidir.
İkinci grup kadın gonadal hormonları, progestinler, üzerinde de pek çok araştırma yapılmıştır fakat bunalrın seksüel davranışla ilgisi yoktur. Pek çok kadında menstrüel siklusun premenstrüel fazında rahatsızlık duygularının meydana geldiğinin gözlenmesiyle progesteronun fiziksel ve psikolojik olarak hoş olmayan duygulara neden olabileceği hipotezi ortaya atılmıştır. Persky ve iş arkadaşları (1982) tarafında yapılan bir çalışmada, progesteronun östradiole oranı ve depresif ruh hali arasında pozitif korelasyon olduğu bulunmuştur. östradiol ve progesteronun, MSS’inde bir reseptör için yarışma olasılığı vardır bu oran en yüksekte olduğunda negatif etkilerin olması mümkündür. Genel olarak, seksüel davranış ve progesteronun ilişkisi üzerine yapılmış çok az araştırma vardır.


Kadın seksüel fonksiyonunda androjenterin rolü ve dahası, KSD için eksojen androjenlerin kullanımı gittikçe daha çok ilgi çekmektedir. Kadınlarla ilgili şu bilgilere dair kanıtlar vardır: (1) androjen düzeyleri yaşta azalmaktadır


(2) androjen düzeyindeki azalma seksüel ilgideki azalmayla ilişkilidir


(3) androjen replasmanı düzelmiş seksüel fonksiyonla ilişkilidir.


Androjen replasmanı yapılmasının MSS mekanizması bilinmemektedir.

Kadın Androjen Fizyolojisi

Premenapozal kadınlar overlerin ve adrenallerin eşit katılımıyla günde 0.3mg testosteron üretir. Dolaşımdaki testosteronun %25’i overlerde (androstenediondan dönüştürülür), %25’i doğrudan adrenal korteks tarafından ve geri kalan %50’si DHEA gibi adrenal ve overyel prekürsörlerden periferik dokularda (öncelikle karaciğer, deri ve beyin) üretilir. Testosteronun yaklaşık %98’i proteinlere bağlıdır. Bunun üçte biri albumine zayıf olarak bağlıdır ve geri kalanı seks hormonu bağlayuan globuline sıkıca bağlıdır.(Laycock ve Wise 1996,Winbauer ve rak,1997)

Androjenler ve Kadın Seksüel Disfonksiyonu

Adrenelektomi ve/veya ooferektomi sonrasında kadınlar arasında,androjenlerin seksüel istekten sorumlu olduğu ve östrojenlerin olmadığı ortyaya çıkmıştır.(Salmen ve Geist,1943)Testosteron replasmanı adrenelektomi ve/veya ooferektomi sonrasında seksüel uyarılmayı eski haline getirmektedir.(Waxenberg ve ark,1959;Sherwin ve Gelfand,1987;Warnock ve ark., 1997; Gelfand, 1999). Premenapozal kadınlarda, çalışmalar siklus ortası androjen düzeyiyle (Persky ve ark., 1982; Morris ve ark., 1987; Davis S, 1999) ilişki sıklığı (Bancroft ve ark., 1983), mastürbasyon sıklığı (Bachmann ve Leiblum, 1991) ve genital tepkiyi de içeren seksüel fonksiyon arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. 59 sağlıklı postmenapozal kadında oluşan grupta, serbest testosteron seksüel istekle ilişkili tek hormondu (Leiblum ve ark., 1983). Hormon replasman tedavisi almayan postmenapozal kadınlarda, seksüel aktivite androjen düzeyiyle ilişkiliydi (Bagateli ve ark., 1994; Bancroft ve Cawood, 1996; Davis SR, 1998a ve 1998b).

Seksüel Fonksiyon, Androjenler ve Yaş

Yaş, androjenlerde bir azalmayla (Seidman ve Roose, 1999), siklus ortası testosteron artışındaki kesilmeyle (Mushayandebvu ve ark., 1996) ve hipoaktif seksüel istekte bir artışla (Seidman ve Rieder, 1994) ilişkilidir. 40’lı yaşlarının ortalarındaki premenapozal kadınların testosteron düzeyleri, 20’li yaşlardaki kadınların düzeylerinin yaklaşık yarısı kadardır (Zumoff ve ark., 1995). Testosterondaki bu düşüş, postmenapozal yıllarda da devam eder ve menapozdan çok yaşla ilişkili görünmektedir (Longcope ve ark.,1986).Postmenapozal kadınlar, premenapozal kadınlara göre daha az seksüel fantazi, azalmış vajinal lubrikasyon ve daha az seksüel tatmin bildirirler (McCoy ve Davidson, 1985; Seidman ve Rieder, 1994; Laan ve van Lunsen, 1997; Davis SR, 1998a ve 1998b). Östrojen hormon replasmanı tedavisi, vajinal kuruluğu ve vazomotor semptomları düzeltir fakat sekseül isteği düzeltmez (Utian, 1972; Campbell ve Whitehead, 1977; Morrison ve Tweedy, 2000).

Kadın Seksüel Tepkisi

Kadınlarda, seksüel uyarılma doğuran stimuluslar genellikle vajinanın lubrikasyonuna neden olur. Erotik stimulusların doğasında çok sayıda kültürel ve sosyal değişkenlik vardır. Görüntü, ses ve koku temel bilgiyi sağlar, bu sinyalllerin yorumlanmas çoğunlukla kültür ve gelişimsel Deneyimlerle ilgilidir.Bununla beraber,olumlu seksüel karşılaşmalar durumunda;dudakların,dilin, meme uçlarının, klitorisin ve labia minörlerin taktil stimütasyonu uyarılma uyandırıcıdır. Uyarılma uyandıran stimuluslara seksüel tepki, kişiyi bir bütün olarak ilgilendirir ve kardiyovasküler, respiratuar ve diğer otonornik fonksiyonlardaki değişiklikleri de içerir. Bununla beraber, seksüel uyarılmanun en çok bilinen ölçümleri eksternal genitallerdeki değişiklikleri ele alır.


Masters ve Johnson (1996), fizyolojik özelliklere ve bireylerin kişisel bildirimlerine göre seksüel tepkiyi dört faza bölmüştür. Bu fazlar heycanlanma plato, orgazm ve rezolisyon. Kadınlarda heyecanlanma fazı, vajinal mukozanın genişlemesiyle başlar ve bu da vajinal duvarların kalınlaşmasına ve vajinaya sıvı transüdasyonuna neden olur.


Cinsel uyarıyı takiben, saniyeler içerisinde önce vajina yüzeyinde damlacıklar şeklinde oluşmaya başlayıp, daha sonra bu damlaların birleşmesi sonucu meydana gelen lubrike film tabakası, vajinal bazal sıvının asiditesini kısmen azaltabilmektedir. Oluşan bu sıvının kayganlığını muhtemelen servikal sekresyonların üzerini örten sialoproteinleri bünyesine katmasına bağlıdır. Kanlanma epiteli besleyen büyük damarların vazoaktif intestinsal polipeptid (VIP) innervasyonu ile, transüdasyon ise muhtemelen calcitonin gene regulating pepti(CGRP) ile, artmış olan kapiller geçirgenlik sonucu aktive olmaktadır. Bilinen bir vazokonstriktor olan nöropeptjd-Y ise venöz drenajın kısıtlanmasında etkilidir. Vajen kan damarlarında premenapozal dönemde çok az; postmenapozal dönemde ise hiç Nitrik Oksit Sentaz (NOS) bulunmadığı gösterilmiştir. Bu bulgu, penisteki durumdan farklı olarak, nitrik oksitin (NO) vajinal kan akımı artışı üzerinde majör bir etkiye sahip olmadığını düşündürmektedir


Vazokonjesyon ve genişleme. labia minörler, labia majörler, klitoris ve vajinayı da içeren vulvar yapıları içerir. Cinsel stimülasyonla klitoral, kavernozal ve labial arterlerde kan akımı artışı, intrakavernöz basınçta artış, glans klitoriste tümesans ve genişleme labia minörde genişleme ve eversiyon oluşur. Penisten farklı olarak klitoris ve vestibüler bulbuslarda tunika albuginea ile erektil doku arasında subalbugineal tabaka yoktur Erkekte bu tabaka zengin bir venöz pleksus içerip,cinsel uyarı boyunca tunika albugineaya doğru genişleyerek venöz dönüşü azaltır ve penil rijiditeyi sağlar. Bu venöz pleksusun olmayışı klitoris ve vestibüler bulbuslarda tümesansın gelismesini, fakat riliditenin olusmamasına neden olur. İn vitro ve in vivo çalışmalar klitoral kavernozal düz kas relaksasyonundan sorumlu nörotransmitterin NO olduğunu göstermiştir Buna karşın, VİP gibi diğer nöropeptitler de gösterilmiş olmasma rağmen,bunların klitoristeki fonksiyonları bilinmemektedir


Plato fazında, bu fizyolojik değişmeler daha yoğun hale gelir. Labia minörler, kanla dolar ve genişler labial konjesyon en üst noktaya gelene kadar orgazmın oluşmadığı tahmin edilmektedir. Klitoris klitoral bölgenin altında rektrakte olur ve neredeyse görünürden kaybolur. Vajinadaki değişiklikler uzamaya neden olur ve dış üçte birlik kesimi kanla dolarak daralır. Deride kızarıklık genişler kas geriliminde, kan basıncında ve kalp hızında artışlar olur.



Orgazmik fazda, fizyolojik ve psikolojik zevk doruk noktasına ulaşır. Bu noktada, en önemli değişik vajinanın dış üçte birlik kesiminde meydana gelir. Bu bölüm, 0.8 saniyelik aralıklarla ritmik olarak pek çok kez kasılır (Khan ve Cataio, 1984). Fundustan başlayarak servikse doğru uterus da kasılır. Diğer değişiklikler; kan basıncında, solunumda, kalp hızında, pelvik hareketlerde ve rektal sfinkterin istemsiz kasılmasında artışı içerir. Son olarak, rezolüsyon fazında, pelvik ve vülvar konjesyonda yavaş bir kaybolma ve vulvar yapılarla memelerde normal boyuta dönüş olur


Bu model çok yararlı olmasına rağmen, Levin (1999) seksüel uyarılmanun psikolojik fazına dikkat çekmek amacıyla uyarılma fazından önce bir istek fazı gelmesi gerektiğini vurgulamıştır. Bununla birlikte, bu şekilde erkeklerdeki modele benzerlik sağlanacaksa da, kadın seksüel uyarılmasu hakkında çok az bilgi vardır ve kadın seksüel isteiğinin nasıl aktif hale geldiği hakkında neredeyse hiç bilgi yoktur

KADIN SEKSÜEL DiSFONKSİYONU

Tanımlamalar ve Sınıflandırma:

Cinsel uyarıya karşı oluşan istek ,uyarılma,orgazm fazlarından.biri veya birkaçının oluşmaması ve cinsel ilişki sırasında ağrı olması kadın cinsel fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanır.

Sınıflandırmalar, farklı tanısal sistemler arasında değişir (Leiblum, 1998; Vroege ve ark., 1998). Dünya Sağlık Teşkilatı’nın Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-l 0) sistemine göre(Dünya Sağlık teşkilatı,1992) seksüel disfonksiyon şunları içerir: “bireyin bir seksüel ilişki içinde istediği şekilde yer alamadığı pek çok yol”


ICD-1O nomenklatüründe spesifik kategoriler;


seksüel isteğin yokluğu veya azalması ,


seksüel tiksinme bozukluğu,


genital tepkinin gerçekleşmemesi ,


orgazmik disfonksiyon ,


organik olmayan vajinismus ,


organik olmayan disparoni ,


artmış seksüel aktivite,


DSM-lV’te (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1994), seksüel disfonksiyonlar şu şekilde tanımlanır: “seksüel tepki siklusunu belirleyen, belirgin strese ve kişiler arası güçlüklere neden olan, seksüel istekte ve psikofizyolojik değişikliklerde rahatsızlıklar”.


DSM-lVe göre kadınlardaki seksüel disfonksiyonlar;


hipoaktif seksüel istek,


seksüel tiksinme,


kadın uyarılma bozukluğu ,


kadın orgazmik bozukluğunu ,


disparoni,


vajinismus.


olarak sınıflandırılır.


Amerikan Ürolojik Haskilıklar Kurumu {American Foundation of Urologic Disease=AFUD) tarafından kadın cinsel fonksiyon bozukluğunu 1998 yılında 7 ayrı sınıfta incelemiştir. Bu sınıflandırma temel alınarak Uluslararası Kadın Cinsel Sağlığı Çalışmaları Derneği (lnternotional Society for the Study of Women’s Sexual Health=lSSWISH,Amsterdam 2003) yıllık kongresinde yenıden duzenlenmış ve aşağıdaki şekilde tekrar değiştirilmiştir.
• Cinsel istek bozuklukları (hipoaktif cinsel istek, tiksinti)


• Uyarılma bozuklukları


• Subjektif cinsel uyarılma bozukluğu


• Genital uyarılma bozukluğu


• Kombine uyarılma bozukluğu (subjektif+genital)


• Persistan uyarılma bozukluğu


• Orgazm bozuklukları


• Disparoni


• Vajinismus


• Cinsel aversiyon (tiksinti) bozuklukları


• Non-koital genital ağrı bozukluğu


SEKSÜEL lSTEK BOZUKLUKLARI

Hipoaktif Seksüel İstek Bozukluğu: Kişisel strese neden olan, seksüel aktiviteyle ilgili seksüel fantazilerin/düşüncelerin ve/veya isteğin sürekli veya tekrarlayan eksikliği (veya yokluğu) olarak tanımlanır.


Seksüel Tiksinme Bozukluğu: Seksüel tiksinme bozukluğu, kişisel strese neden olan, bir seksüel partnerle seksüel temastan sürekli veya tekrarlayan fobik tiksinme veya teması reddediştir.

UYARILMA BOZUKLUKLARI

Kişisel strese neden olan, yeterli seksüel heyecanlanmayı sağlamak veya devam ettirmek konusundaki sürekli veya tekrarlayan yetersizliktir. Bireysel heyecanlanmanın yokluğu veya genital (Lubrikasyonşişme) veya diğer somatik tepkilerin yokluğu olarak tanımlanabilir.


ORGAZMİK BOZUKLUK

Orgazmik bozukluk, kişisel strese neden olan, yeterli seksüel stimülasyon ve uyarılmadan sonra orgazma ulaşamama veya ulaşmada gecikme şeklindeki sürekli veya tekrarlayan zorluktur.

SEKSÜEL AĞRI BOZUKLUKLARI

Disparoni. Disparonı, ilişkiyle ilgili tekrarlayan veya genital ağrıdır.


Vajinismus. Vajinismus, kişisel strese neden olan, vajinal penetrasyonla ilişkili olarak, vajinanın dış üçte birlik kesiminde bulunan kaslardaki tekrarlayan veya sürekli istemsiz spazmdır.


Koital Olmayan Seksüel Ağrı Bozukluğu.

Koital olmayan seksüel stimülasyonla meydana gelen, tekrarlayan veya sürekli genital ağrıdır.
Etiyoloji
İstek Bozuklukları

İstekle ilgili problemler hayat boyu süren tipte olabildiği gibi ( primer), kazanılmış da olabilir(sekonder). Hayat boyu sürekli istek yokluğunda, hastanın hiç seksüel dürtüsü yokken; kazanılmış seksüel istek yokluğunda, hasta, memnun edici seksüel istekle geçen bir yaşam periyodundan sonra seksüel isteiğini yitirmiştir (Leiblum, 1992). Bu değişiklik depresyon (pek çok nedene bağlı), diğer seksüel disfonksiyonlar (Örneğin orgazm yokluğu, vajinismus),ilaçlar (Örneğin antihipertansifle,sedatifler, tirisiklik ve heterosiklik antidepresanlar, antikanser ilaçlar, alkol) tarafından tetiklenmiş olabilir (Leiblum, 1992). .


Yaşlılık; Yaşlı kadınların %11 ila %48i istekteki azalmadan şikayetçidir; bununla beraber, nedenin menapoz, ilişki problemleri, depresyon, diğer seksüel disfonksiyon, ilaçlar veya azalan testosteron düzeyleri olup olmadığı belli değildir (Barlow, 1991; Bachmann, 1993). Yine de, bilinmektedir ki, menapozdan sonra, kadınların daha az seksüel düşünceleri veya fantazileri olur, seksüel uyarılma sırasında vajinal lubrikasyon yokluğu yaşarlar ve seksüel fonksiyonlarından daha az tatmin olurlar, Bu değişiklikler, hem östrojen hem de testosterondaki anlamlı düşüşle ilişkilidir ve testosterondaki azalma, koital frekansla en sıkı ilişkiye sahiptir. (Bachmann, 1993).

Kanser. Kanser veya diğer hastalıklarla mücadele eden pek çok kadın, durumlarının ciddiyeti nedeniyle depresyona girerler ve bunun sonucu olarak da seksüel fonksiyonlarını ve isteklerini kaybederler. Jinekolojik kanser hastalarıyla yapılan bir çalışmada, kadınların %15’i hiç seksüel aktivitelerinin kalmadığını belirtirken, %40’ı da seksüel aktivite sıklığında azalma bildirmişlerdir).


Diyabet. Diyabetik hastalar da istek yokluğundan şikayet eder (Webster, 1994). Sorunun metabolik problemlere bağlı olması muhtemeldir çünkü semptomlar, üremi gibi renal semptonların varlığında belirgin hale gelir (Webster, 1994). Bununla birlikte, kronik vakalarda, danışmanlık gerekebilir. Nöropatisi olan diyabetik hastalarda depresyon ve seksüel disfonksiyon arasında güçlü bir korelasyon vardır. Seksüel disfonksiyon parametreleri; orgazma ulaşmada güçlük, uyarılma problemleri, ağrılı orgazm, lubrikasyon problemleri, istek yokluğu ve mastürbasyon yapmada veya ilişkiye girmede yetersizliği içerir.

Üremi.

Crohn Hastalığı.


Artrit


Multipl Skleroz..


Proktokolektomi


Baş yaralanması


Hipotaiamik-Pitüiter Bozukluklar.


Depresyon


Uyarılma Bozuklukları
Bu disfonksiyon tek başına meydana gelebilirken, istek veya uyarılma disfonksiyonlarının kombinasyonları olarak da meydana gelebilirler.


Yaşlılık. Uyarılma problemleri her yaşta görülebildiği halde, NHSLS’nin prediktör analizi uyarılma/lubrikasyonla ilgili problemlerin yaşla birlikte arttığını göstermiştir (Laumann/ve ark,, 1999). Yaşlı, postmenapozal kadınlarda genç kadınlara oranla daha az vajinal kan akımı ve genitlal genişleme vardır (Bachmann,1993) Ayrıca yaşlı kadınlarda memelerde daha az büyüme, azalmış lubrikasyon, daha az uterin elevasyon ve labia majörlerde daha az elevasyon vardır (Bachmann, 1993).


Vajinal kuruluk, atrofik vajinit (labia majörler ve minörler kıl ve subkutanöz yağın kaybı nedeniyle kırışık görünür) ve disparoni menapozla ilişkili problemlerdir (Barlow. 1991; Lundberg ve Hulter, 1991; Zeiss ve ark., 1991; Cull, 1992; Moody ve ark., 1992; Shaw, 1992; Bachmann, 1993; Chancellor ve Blavias, 1994; Oresland ve ark., 1994; Webster, 1994; Bhadauria ve ark., 1995; Hulter ve Lundberg, 1995; Matson ve ark., 1995; Elliot ve Biever, 1996, Steele ve ark., 1996). Genital atrofinin genel olarak östrojen eksikliğine bağlı olduğu kabul edilir (Leiblum, 1992).


Kanşer. Hastalıklarının ciddiyeti nedeniyle depresyona giren kanser hastalarında istek azalışı görülebileceği gibi, bu kanserler için uygulanan tedaviler de uyarı basamağını doğrudan etkileyebilir. Radyasyon terapisi; vajinal atrofiye, elastisite kaybına, vajinanın uzunluk ve kalibresinde azalmaya ve hatta disparoniye neden olabilir (Cartwright-Alcarese, 1995; Marks ve ark., 1996)


Diyabet. Azalmış uyarı diyabetik hastalarda da görülür. Diyabette seksüel disfonksiyonla ilişkili olabilecek faktörler otonornik nöropati, periferik vasküler hastalık, hormonal anormallikler, çinko eksikliği ve hipertansif ilaçlar olduğu kadar psikiyatrik nedenleri de içerir (Steele ve ark, 1996).


İlaçlar:Yatıştırıcılar sinir sistemine etki ederek uyarılmayı ve orqazmı_engellieyebiliıier. Hipnotikler ve sedatifler santral etkiyle isteği bozabilir. Lityumun seksüel istek üzerine inhibitör etkisi olabilir. Narkotik sokak ilaçlarının da azalmış uyarılmaya neden olabileceği bilinmektedir (Renshaw, 1980).

Epilepsi.


Multipi Skleroz.


Sistemik Skleroz.


Proktektomi.


Restoratif Proktokolektomi).


Posterior Kolporrafi. .


Sakrospinöz Ligaman Fiksasyonu


Spinal Kord Hasarı


Hipotalamik-Pitülter Bozukluklar.


Artrit.


Orgazmla İlgili Problemler
Pek çok kadın fiziksel olarakuygun stimülasyonla orgazma ulaşma yeteneğine sahiptir. %30’la %40 arasında değişen oranlarda kadınlar, eşlik eden klitoral stimülasyon olmaksızın veya sadece koit aracılığıyla orgazma ulaşamazlar (Leiblum, 1992; Bachmann ve ark., 1995) Bununla birlikte, kadınların sadece %5 ile %8 arasında değişen kesimi herhangi bir stimülasyon tipiyle orgazma ulaşamazlar (Leiblum, 1992).


Yaşlılık. Orgazmla ilgili problemler postmenapozal kadınlarda meydana gelir. Birincisi uterus ve labia majörlerin azalmış elevasyonu platoyla ilgili problemlere yol açar (Zeiss ve ark., 1991). Orgazmın kendisi de etkilenmiştir. Daha az kontraksiyonla birlikte daha kısa ve daha zayıftır (daha az kontraksiyonun nedeni muhtemelen uyarılma esnasındaki azalmış vazokonjesyonla ilgilidir) (Zeiss ve ark., 1991; Bachmann, 1993; Kaiser, 1996). Bazen orgazm ağrılı olabilir (Simpson, 1992) Rezolüsyon daha çabuktur ve multiorgazmik kapasite korunmuştur


Psikolojik Nedenler. Psikolojik faktörlerin orgazmik problemlerde temel suçlu olduğu düşünülür. Psikolojik faktörler; depresyon, anksiyete, vücut imajı, takıntı, “salıvermekten” korkma ve benzeri şeyleri içerir (Leiblum 1992).


İlaçlar. Moncamin oksidaz inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlar gibi bazı psikotropik ilaçlar devreye girebilir (Leiblum, 1992). Ağrı ilaçları ve ilaç kötüye kullanımı da faktör olabilir (Leiblum, 1992). Seksüel disfanksiyon genellikle depresyonun bir semptomu olduğu halde, aynı zamanda antidepresan ilaçların sık görülen bir yan etkisi de olabilir. Seksüel disfonksiyon, SSRI lerle ilgili en sık görülen yan etkilerden biridir. Prevalansıyla ilgili tahminler değişmekle birlikte, çoğunlukla araştırmaya dayalı olarak, antidepresan alan kadınlar ve erkekler %50ye varan oranlarda seksüel disfonksiyon deneyimi yaşamıştır (Nurnberg ve ark., 1999a). Azalmış istek, bozulmuş psikolojik uyarılma (örneğin vajinal lubrikasyon), disparoni ve orgazma ulaşmada zorluk kadınlarda en sık görülen şikayetler arasındadır. Seksüel disfonksiyonun pek çok sahası üst üste geldiği için, bu bireyler arasında çeşitli seksüel şikayetler sık görülmektedir. Örneğin, kadınlardaki bozulmuş orgazm kısmen yeterli şekilde uyarılma duymama şeklindeki birincil bozuklukla açıklanabilirken, eğer sürekli olursa, hipoaktif seksüel istek bozukluğuna kadar ilerleyebilir. Antidepresanların yaygın kullanımı ve uzamış periyotlarda antidepresan ilaçların kullanımına duyulan ihtiyaç göz önünde bulundurulduğunda, seksüel disfonksiyon hastanınan tidepresan tedavisine uyumsuzluğunun nedeni olabilir.Pek çok antidot önerilmiştir ama hiç birinin etkinliği randomize, plasebo kontrollü klinik çalışmalarda gösterilememiştir. 1998 sildenafıL sitratın tanıtılması bu anlamlı yan etkiyle başa çıkabilmek için yeni bir fırsat sunmuştur. Endikasyonu erektil disfonksiyon olsa da, uyarılmayu güçlendirme ya da uzatma yoluyla ya da seksüel fonksiyon üzerindeki diğer etkilerle, sildenafilin kadınlarda antidepresan ajanlarla ilişkili seksüel disfonksiyonu azaltma üzerinde etkili olması mümkündür.


Vajinal ve klitoral düz kas tonusunu ve relaksasyonunu düzenleyen nörojenik mekanizmalar belirsiz olsa da, ilk çalışmalar nitrik oksidin vajinal relaksasyon ve sekretuar süreçlerle ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Nitrik oksit, klitoral kavernöz düz kası içinde saptanmıştır ve nitrik oksit sentazın aktivitesiyle sıkı bir şekilde düzenlenmektedir. Nitrik oksit sentazın üretimi. serotonin tarafından inhibe edilir. Korpus kavernosumların damar yapısındaki endotel hücrelerinden salınan nitrik oksit. damarların düz kas hücrelerinde cGMP oluşması için sitoplazmik guanilat siklazı stimüle eder ve kalsiyum iyonlarının sitoplazmik salınımıyla bu kasların gevşemesini sağlar. cGMP, hidrolize edilerek PDE5 aracılığıyla GMP’ye indirgenir. PDE5, klitorisin korporal dokularında yüksek miktarda bulunmuştur. Bu nedenle, PDE5’in sildenafil tarafından inhibisyonunun seksüel stinülasyon sırasında genital vazokonjesyon ve büyümeyi arttırarak SSRI kaynaklı KSD’yi tersine çevirmesi beklenir. Anekdot tarzındaki vakalar ve açık-etiket raporları, hem erkeklerde hem kadınlarda antidepresanla ilişkili seksüel disfonksiyonda sildenafilin etkin olduğunu öne sürmüşlerdir (Fava ve ark., 1998; Nurnberg ve ark., 1999b).



Vasküler Nedenler.


Renal Hastalık.


Multipl Skleroz.


Sistemik Skleroz.


Spinal Kord Hasarı.

Disparoni

Disparoni, koit sırasında veya sonucunda, vajinal bölgede veya pelviste meydana gelen ağrı veya rahatsızlık olarak tanımlanabilir (Bachmann ve Ayers, 1995). Birinci basamak sağlık merkezlerinde en sık rastlanan seksüel şikayetlerden biridir, kadınarın %20’ğinde görülür (oran %4’le %40 arasında değişir, ileri yaş için daha yüksek oranlar olduğu dikkat çekmektedir) (Leiblum, 1992; Bachmann ve Ayers, 1995). Hastaların %25’inde anatomik nedenler, %31 ‘inde organik lezyonlar, %27’sinde fonksiyonel bozukluklar ve


%1 7’sinde psikolojik nedenler vardır


Iki tip disparoni vardır insersiyonel ve derin disparoni. Insersiyonel disparonide, ağrı eksternal genitaller ve vajinayla sınırlıyken: derin disparonide birleşme esnasındaki hareketlerle veya postkoital olarak pelvis içinde ağrı vardır. Disparoninin hem fiziksel hem psikolojik nedenleri vardır (Leiblum, 1992). Fiziksel nedenler arasında endometrioziğ, pelvik adezyonlar (cerrahi veya pelvik enflamatuar hastalık nedeniyle), pelvik tümörler ve gastrointestinal •veya üriner trakt anomalilöri vardir (Leiblum, 1992). İntroitustaki fissürler, üretrit ve enfiamatuar vajinit gibi enfiamatuar nedenlerin dışında retrovert pozisyondaki uterus, koital duruş veya bozulmamış bir himen de disparoniye yol açabilir. Atrofik vajiniti olan ve posthisterektomi hastalarında, hipoöstrojenizm kaynaklı lubrikasyon yokluğu nedeniyle disparoni meydana gelebilir (Renshaw, 1980) Seksüel anksiyete; hastalık, hamilelik ve ağrı korkuları gibi psikolojik nedenler de, lubrikasyonla bağlantılı olarak ağrılı ilişkiye neden olabilir (Leiblum, 1992).

Vajinismus:

Vajinal penetrasyon denemelerinde meydana gelen spazmlar şeklinde ifade edilen vajirusmus uyarılma sürecinr zarar verir (Leiblum, 1992;Bachmann, 1995). Vajinismus vajinanın


alt üçte birlik kesiminin yani levator ani kasının spazmını içerir.Hastalar vajinalyanmadan, kaşıntıdan, irritasyondan,basınçtan, enfeksiyondan veya ürinerroblemlerden şikayetçi olabilir(Leiblum,1992). Vajinismusun seksüeltravmayla ilgili kökleri olabilir(Leiblum, 1992). Bununla birlikte, sıklıkla açıklayıcı bir neden yoktur ve bu nedenle bu hastalık bir psikosomatikbozukluk olarak tanımlanır. Bir fobi, birdurumsal tepki ve/veya bir konversiyon reaksiyonu olarak görülür (Leiblum,1992; Bachmann, 1995)

Epidemiyoloji

Kinsey’in 1950’li yıllarda ve Mosters ile Johnson’un 1960’lı yıllarda yaptıkları çalışmalar kadın cinsel fonksiyonu ile ilgili öncü çalışmalar olup, cinsel fonksiyonda normal sınırlar ve cinsel uyarılmaya zemin oluşturan fizyolojik süreçler üzerine önemli bilgiler edinilmesini sağlamıştır. Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu insidans ve prevalansı ile ilgili veriler oldukça az olmakla birlikte, %76 gibi oldukça yüksek prevalans oranları bildirilmektedir(Berman ve ark,1999;9). Rosen ve arkadaşları ise, kadınların daha yüksek oranlarda cinsel fonksiyon bozukluğu bildirmelerine karşın, % 68’inin cinsel ilişkilerini çok tatmin edici bulduklarını söylemektedirler. Dolayısı ile kadınlar için cinsel ilişki tatminkarlığı, sadece cinsel fonksiyon ile sınırlı olmayabilir ya da çeşitli faktörler nedeni ile bir sorun olarak görülmüyor olabilir. Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu prevalansı, klinik çalışmalarda toplum kökenli çalışmalara göre daha yüksek oranda saptanmaktadır. Orneğin; Spector ve Carey’in 1990 öncesi çalışmaları derledikleri yazılarında, orgazm bozukluklarının klinik çalışmalarda %18-76 arasında, toplum kökenli çalışmalarda ise %5-20 arasında olduğunu bildirmişlerdir.Cinsel fonksiyon bozukluğu ile ilgili oranlar ülkeler arasında da farklılık göstermektedir. Amerika’da saptanan °/a43’lük orana karşın; Ingiltere’de %33, Izlanda’da ise %22 oranları bulunmuştur. Amerika ve Ingiltere’de yapılan geniş serilere sahip epidemiyolojik çalışmalarda, cinsel fonksiyon bozukluklarının kadınlarda erkeklerden yaklaşık 1 .5 kat daha fazla görülmekte olduğu ortaya çıkmıştır.


Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu prevalansı ile ilgili en geniş seriye sahip çalışmalardan biri, Amerika Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Araştırması verilerinin derlendiği çalışmadır.(Laumann ve ark,JAMA,1999) Bu çalışmada, yaşları 18 ile 59 arasında değişen 1749 kadından elde edilen veriler toplanmış ve erkeklerde cinsel sorun görülme oranı %31 iken, kadınlarda %43 olarak saptanmıştır. Çalışmaya dahil edilen kadınlarda azalmış cinsel istek prevalansı %22, orgazm sorunları prevalansı %14 ve cinsel ilişki sırasında ağrı prevalansı ise %7 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada yaş, medeni durum, eğitim ve etnik köken gibi demografik özelliklerin kadın cinsel fonksiyonları üzerine etkileri araştırılmış ve aşağıda bildirilen konular vurgulanmıştır



1. Vajinal lubrikasyon güçlüğü dışındaki cinsel sorunların, artan yaşa göre azalmaya eğılimli olduğu gözlenmektedir.


2. Evli kadınlar belirgin şekilde daha az cinsel sorun yaşamaktadır.


3. Evli olmayan kadınlarda, evlilere göre 1.5 kat daha fazla cinsel anksiyete ve orgazm sorunları ortaya çıkmaktadır.


4. Eğitim düzeyi arttıkça cinsel sorunlar daha az yaşanmaktadır. Bu durum, özellikle lise mezuniyetinden daha az eğitim düzeyine sahip olanlarda belirgindir.


5. Eğitim düzeyinin düşük olması, özellikle seksten daha az memnun olma ve cinsel


anksiyetenin daha çok yaşanması ile ilgilidir.


6.Cinsel sorunlarda, etnik farklılıklar da önem taşımaktadır. Zencilerde beyazlara göre libidoda azalma ve seksten daha az zevk alma sık olarak gözlenirken, beyazlarda cinsel ilişki sırasında ağrı sorunu daha fazla gözlenmektedir. Buna karşın Hispanik’lerde cinsel sorunlar daha az ortaya çıkmaktadır.

TÜRKİYE’DE KADIN CİNSELFONKSİYON BOZUKLUĞU ÇALIŞMALARI:

Ülkemizde ürologların kadın cinsel fonksiyon üzerine ilgileri son yıllarda giderek artmaktadır. Bu konu üzerinde değişik merkezlerde araştırmalar sürmektedir ve ilk sonuçları bildirilmeye başlanmıştır.


Cayan ve arkadaşları 179 kadın üzerinde yaptıkları çalışmada; sigara kullanımı, evlilik


süresi, geçirilmiş pelvik operasyonlar ve kontrasepsiyon yöntemlerinin cinsel fonksiyon


bozukluğu üzerine anlamlı etkisini saptanmazken;ileri yaş düşük eğitim düzeyi, çalışmama


kronik hastalık öyküsü, çok sayıda doğum varlığı ve menopozun kadınlarda cinsel fonksiyonu olumsuz etkilediğini bildirmişlerdir(Çayan ve ark,2001). Bu çalışmadan elde edilen sonuçlara göre; istek, lubrikasyon, orgazm ve memnuniyet ileri yaşlarda azalırken, ağrı yaş ile birlikte artmaktadır
Yeni ve arkadaşları ise, 134 evli hemşire grubunda yaptıkları araştırmada; problemlerin daha çok istek ve_orgazm bozuklukları üzerinde yoğunlaştığını ve yaşla birlikte özellikle orgazm bozukluklarının ön plana geçtiğini vurgulamışlardır(Yeni ve ark,2001)

TANI

Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu olan kişilere geçmişte sadece psikolojik yönden değerlendirme yapılabilirken, günümüzde kadın cinsel anatomi ve fizyolojisinin daha iyi anlaşılması, bazı fiziksel değerlendirmelerin yapılabilmesini sağlamıştır. Ancak, klinik ve poliklinik şartlarında kadın cinsel yanıtının objektif olarak değerlendirilmesindeki güçlük yine bilinen bir gerçektir


Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu tanısı için


1.Anamnez:medikal ve cinsel öykü


2. Fizik muayene


3.Cinsel sorgulama formları


4. Laboratuar testleri


5. Ozel testler


6. Psikoseksüel/sosyal değerlendirme yapılmaktadır


MEDİKAL/CİNSEL ÖYKÜ:


Erkeklerde erektil disfonksiyona yol açan etiyolojik faktörler kadında da etkili olmaktadır. Anamnezde hıpertansıyon, dıabet, sıgara kulanımı, kardıyak rahatsızlık mevcutsa, vaskülojenik kaynaklı cinsel fonksiyon bozukluğu akla gelebilir. Pelvik kan akımının aterosklerotik hastalık nedeni ile azalması, vajinal duvar ve klitoral düz adale fibrozisine yol açmaktadır. Pelvik travmalar veya cerrahi müdahaleler vajinal, klitoral kan akımını bozabilmektedir. Bu hastalar vajinal kuruluk ve disparoniden yakınabilirler.


Spinal kord yaralanması veya diabet nörojenik kaynaklı cinsel disfonksiyona yol açabilir. Komplet üst motor nöron lezyonlarında psikojenik lubrikasyon kaybolurken, parsiyel lezyonlarda korunabilmektedir.


Hipotalamo-hipofizer aks rahatsızlıklarında, menopoz, kronik kontraseptif kullanımı gibi nedenlerle hormonal kaynaklı cinsel fonksiyon bozukluğu oluşabilir. Hastalar genellikle azalmış libido, uyarılma güçlüğü ve vajinal kuruluktan yakınmaktadırlar. Son yayınlar, kadınlarda da androjen yetmezliğinin cinsel fonksiyon bazukluğuna yol açtığını göstermektedir.


Psikojenik nedenler de anamnezde araştırılmalıdır. Kişinin cinsellikle ilgili bilgisi, özgüven, vücudunu tanımak, partner veya eşi ile iletişimi, depresyon, anksiyete mevcudiyeti kadın cinsel fonksiyonu ile çok ilişkilidir. Kişinin depresyon için kullandığı ilaçlar, özellikle seratonin re-uptake inbibitörleri (SSRI) cinsel fonksiyonu olumsuz etkileyebilir.


Doğum sayısı, madde bağımlılığı, menstrüel siklus, cinsel istismar olup olmadığı sorgulanmalıdır Kadının kullandığı ve cinsel fonksiyonu etkileyebilecek ilaçlar (alfa bloker, SSRI gibi merkezi sinir sistemi depresanları, anti v.s.) not edilmelidir.



CiNSEL SORGULAMA FORMLARI:
Objektif tanı metotlarının kadında kullanımının sınırlı oluşu ve cinselliğin subjektif yönünün belirlenememesi nedeni ile günümüzde bir çok sorgulama geliştirilmiştir. Bu formlar cinselliğin istek, uyarılma, orgazm, doyum fazları ile ağrıyı sorgulamaktadır.Halen standart olarak kullanılan tek bir form olmamasına rağmen kadın cinsel fonksiyonlarının araştırılmaşı ve değerlendirilmesinde en sık ve kolay kullanılan tanı aracıdır.


Bunlar arasında en sık kullanılanlar şunlardır:


Brief Indeks of Sexual Function for Women (BISF-W)(Taylor ve ark,1994) Seksüel fonksiyonun yedi değişik yönünü inceleyen, 22 soruluk bir formudur. Cinsel düşünce/istek, uyarılma, ilişki sıklığı, ilişkiyi kabul/başlatma, doyum/orgazm, partnerle uyum ve cinsel problemler irdelenir.


lndex of Female Sexual Function (IFSF) Kaplan ve arkadaşları tarafından 1999 yılında, geliştirilen uç 9 sorudan oluşturulan bu form ile ilişkinin istek, uyarılma, orgazm, doyum ve ağrı alanları araştırılmaktadır. Kolay uygulanabilmesine rağmen, detaylı olmaması ve partnerle ilişkiyi araştırmaması olumsuzluklarıdır


Female Sexual Function Index (FSFI) Rosen ve arkadaşları tarafından 2000 yılında geliştirilmiş, 19 sorudan oluşan, cinsel istek, uyarılma, kayganlaşma, orgazm, cinsel doyum ve ağrıyı sorgulayan bir testtir. Türk Androloii Derneği tarafından 2003 yılında Türkçe validasyonu yapılan formun puanlamasında, sorular belli katsayı ile çarpılarak her bölüm 6 puan üzerinden değerlendirilmektedir. En az 2, en çok 36 puan alınan form, kolay uygulanımı ile Türkiye’de kadın cinsel fonksiyon bozukluğu değerlendirilmesinde standardizosyon için kullanıma sunulmuştur


Sexual Function Questionnaire (SFQ)(Quirk ve ark,2002) Cinsel uyarılma bozukluğu olan kadınların tedavisinde sildenafilin etkisini araştıran klinik çalışmalar için geliştirilmiş, 31 sorudan oluşan bir formdur. Diğer formlara göre psikometrik yönden daha fazla bilgi edinilebilen bu formun özellikle klinik çalışmalar için uygun olduğunu düşündürmektedir


Female Sexual Distress Scale (FSDS)(Drogatis ve ark,2002): On iki sorudan oluşan bu form cinsel fonksiyonla birlikte olan subjektif stres ve psikolojik değerlendiren, cinsel fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan kadınları iyi ayırabilen, güvenirlik testleri yüksek olan bir test olarak sunulmuştur. Klinik çalışma yararlı olabilecek bir testtir.


FİZİK MUAYENE:


Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu bazen fiziksel nedenlerden kaynaklanabilir. Dikkatli bir vaijnal muayene ve pelvik muayene gereklidir. Vajinal muayenede labiumlar, cilt turgoru, kalınlığı, klitoris, vajinal giriş gözlemlenmelidir.


Bartholin bezi enfeksiyonu gibi labial bezlerin akut veya kronik enfeksiyonları ciltte hassasiyet, renk ve yapı değişikliğine yol açabilir. Parmakla bastırarak hassasiyet kontrol edilir. Vajinal akıntı olup olmadığına bakılmalıdır. Tekrarlayan vajinitler sonucu klitoral bölgede de cilt fibrozisi gelişerek klitoral prepisyumda daralmaya neden olur. Klitorisin büyüyerek uyarılamaması, cinsel döngüde uyarılma fazının oluşamamasına ve orgazmın engellenmesine yol açabilir.


Hormonal değişikliklere bağlı o!arak labium cildinde ve vajen mukozasında incelme, fissürler, atrofi göze çarpabilir. Özellikle östrojen eksikliğinde bu bulgular belirginleşir.


Vajinal tuşe sırasında üretra, rektum, uterus, adneksler ve pelvik taban adale tonusu, prolapsusu değerlendirilir. Vajinal derinlik ve hassasiyetler kontrol edilmelidir. Spekulum ile muayenede de mukoza, patolojik sekresyon olup olmayışı ve prolapsus kontrol edilir.


LABORATUVAR TESTLERİ:


Rutin testler açlık kan şekeri, hemogram, serum lipit profili ve Folikül Stimulan Hormon (FSH), Luteinizan Hormon (LH), Testosteron (T), serbest Testosteron (fT) veya Seks Hormon Bağlayıcı Globülin (SHGB) Estradiol (E )sayılabilir.


Diabet, ateroskleroz gibi patolojiler rutin testlerle ayırt edilebilirken; tıbbi öyküsünde kortizon kullanımı, ooferektomi, over yetmezliği, menopoz, östrojen replasman tedavisi, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı olanlarda artık bir antite olarak kabul edilen androjen yetmezliği oluşabilir. Hikayesinde kronik yorgunluk, kendini iyi hissetmeme, cinsel istek azalması, vajinal kuruluk olan kişilerde androjen yetmezliği akla gelmelidir. Androjen yetmezliği düşünülen kadınlarda, over kaynaklı testosteronun yanı sıra, adrenal kaynaklı dehidroepiandosteron-sülfat (DHEA-S) bakılması yararlı olabilir.


Hormon profiline bakılırken, kan örneği özellikle testosteron için menstrüel siklusun orta üçte birinde ve sabah alınmalıdır. DHEA-S ise daha stabil yapıdadır ve herhangi bir zamanda bakılabilir.


ÖZEL TESTLER:


Vasküler, hormonal ve nörolojik komponentler genital kan akımı, vajinal pH, vajinal komplians ölçülmesi ve genital duyarlılık testleri yapılarak değerlendirilmektedir. Vasküler değerlendirme için genital organ Doppler ultrasonografisi yapılmaktadır. Bu amaçla, cinsel uyarı öncesi ve vizüel seksüel stimulasyon sonrası, vazoaktif ilaç kullanmadan, klitoral, labial, uretral ve vaiinal kan akımı 12 mHz’lik transvajinal prob kullanılarak maksimal sistolik ve diastol sonu akımlar ölçülmektedir. Henüz normal ve anormal değerlerin tanımlanmamış ve uygulama standardize edilmemiş olmasına rağmea_özelli vaskü .pa kullanımı önerilmektedir.



Vajinal Fotopletismografi, vajinal genişlemenin kantitatif değerlendirilmesi için kullanılan bir yöntemdir. Vajene yerleştirilen prob aracılığı gönderilen ışığın vasküler yataklarda soğurulması ve geri dönenlerin algılanması suretiyle cinsel uyarılma sırasında vajinal mukozal kan akımını değerlendirilir(Sintchak G,1975) Hareket artefaktı nedeni ile sağlıklı sonuç alınamamaktadır


Vajinal pH ölçümü,kadın cinsel fonksiyon döngüsünde uyarılma fazına ait kayganlaşmanın dolaylı olarak değerlendirilmesi amacı ile uygulanımı kolay bir tanı yöntemidir. Hormonal veya vajinal sekresyon azalmasında pH yüksek bulunabilir. Vajinal enfeksiyon varlığında pH yine yüksek bulunacaktır. Dijital pH-metre (Sandhill Scientific pH-meter) kullanılarak pH ölçümü yapılabilmektedir.


Vajinal düz kas gevşemesi, vajinal komplians ölçümü yapılarak değerlendirilebilir. Vajinal komplians ölçümü (intravajinal çap/basınç ilişkisi), özel bir komplians ölçüm balonu (Schuster Balloon, Sandhill Scientific) kullanılarak yapılmaktadır. Cinsel uyarı ile vajinal çapın artması ve intra vajinal basıncın düşmesi beklenmektedir.


Genital duyarlılık testleri biyoteziyometri ile yapılabilir. Genital (klitoris, labiumlar ve vajina) ve ekstragenital bölgelerin (meme areolası, kulak memesi) bir biyoteziyometri cihazı kullanılarak vibrasyon, ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları ölçülür. Cinsel fonksiyon bozukluğundan ayrı olarak, diabet gibi metabolik bozukluklarda somatosensoryel duyu bozukluğu oluşabilmektedir.


PSIKOSEKSÜEL/SOSYAL DEĞERLENDİRME:


Kadın cinsel fonksiyon bozukluğunun tanı ve değerlendirmesinin önemli bir parçası da, kişinin duygusal ve partner ile ilişkisinin araştırıldığı psikoseksüel değerlendirmedir. Kadının cinsellik hakkında düşünceleri, vücudunu tanıma, partneri ile ilişkisi ve beklentileri bu görüşme sırasında araştırılır. Gerekli olduğu durumlarda depresyon ve anksiyete ölçekleri uygulanır.

“Özetle, günümüzde kadın cinsel fonksiyon bozuklukları tanısında standart bir algonitma henüz yoktur. Tüm tanı araçları normal ve anormal değerlerin tespiti için kullanılmaktadır


Tedavi

KSD, hala daha çok araştırma ve geliştirmeye gereksinim duyan bir konudur. Şu anda hiç bir uzmanlık tek başına KSD araştırması ve uygulaması için gereken bilgi ve donanıma sahip değildir. Insan Seksüelliği New York - Merkezi, multidisipliner gerekliliği fark ederek bu gereksinime tepki vermiştir (Shabsigh, basımda). KSD için açık bir algoritmayla multidisipliner bir takım kuruldu .Takım; bir ürolog/seksüel disfonkiyon altuzmanı , bir jinekolog, bir psikiyatris/psikofarmakolog, bir seks terapisti, bir psikametrist, bir hemşire/araştırma koordinatörü ve bir sosyal hizmetler uzmanından oluşur. Takım bir veya iki haftada bir buluşur. Bu önemli takımın buluşma takvimi; vaka sunumları, devam eden çalışmanın gözden geçirilmesi, KSD makale klübü ve diğer ilgili konulardan oluşur.Bu etkileşim, değişik disiplinlerden girdi sağlar ve bilgiyi hızlı bir şekilde zenginleştirir. Bu algoritmada, bir hasta iki defa triaja uğrar. İlk olarak, hasta ileri KSD tedavisi, öncelikli psikolojik tedavi veya bir kardiyovasküler, endokrin veya benzeri problemin öncelikli tedavisi için triaja uğrar. Ikinci triaj, spesifik KSD tedavilerini, konvansiyonel tedavileri veya araştırmaya yönelik çalışmalar yönlendirmesi amacıyla birinci KSD değerlendirmesi ve takım eğiliminden sonra yapılır.

İstekle İlgili Problemler

Literatür, testosteron haricinde pek çok spesifik olmayan tedavi sunmaktadır. Metabolik problemleri olan diabetik hastalarda (örneğin renal komolikasyonlar), metabolik problemin kontrolü seksüel disfonksiyonu hafıfletecektir. Bu durum, seksüel fonksiyonu etkileyen herhangi bir hastalık için geçerlidir; orjinal problem hafifletildiğinde seksüel disfonksiyon da hafifler. Örneğin tiroid hormon eksikliğinde, sonuç olarak azalmış olan libido, tiroid hormonu replasmanıyla düzelir.


Artrit veya diğer kronik hastalıklar için kullanılan kortikosteroidler, öforiye neden olur ki öfori de daha iyi bir genel fonksiyon ve motilite Sağlar, aynı şekilde genel seksüel istek de artmıştır. Non steroid antienflamatuar ilaçlar osteoporoz ağrısının bir kısmını ve dolayısıyla seksüel disfonksiyonu bafıfletir (Hofland ve Powers, 1996).

Vajinal lubrikasyonu korumak, atrofıyi engellemek ve böylece seksüel istek de dahil olmak üzere seksüel fonksiyonu daha iyi hale getirmek için, postmenapozal kadınlarda ve overleri alınmış kadınlarda östrojenler kullanılabilir.Birlikte progestinler de verilebilir. Bu karışımlar, aylık uterin kırılmayı düzenler ve östrojen tarafından indüklenmiş emdometrial hiperplazi ve endometrial karsinom riskini azaltır (Hofland ve Powers, 1996).Sadece östrojen replasmanı vazomotor semptomlarda, vajinal kurulukta duzelmeyı saglarlar ama libidoda çok az değişiklik sağlarlar (Davis SR ve ark., 1995).

Androjenler ve onların düşük istek problemlerini hafifletme özelliklerine giderek daha fazla ilgi gösterilmektedir (Renshaw, 1980; Money, 1986; Barlow, 1991: Bachmann, 1993; Davis SR ve ark.,1995, 1996; Kaiser, 1996; Shifren ve ark., 2000). Bazı çalışmalarda androjen tedavisi seksüel isteği ve fantazileri arttırmıştır (Money, 1986; Lundberg ve Hulter, 1991).


Postmenapozal 34 kadınla, prospektif, 2 yıllık, tek körlü, randomize bir çalışmada, sadece östrojen tedavisine göre kambine östrojen ve testasteron tedavisi, seksüelitenin çoklu ölçümlerinde daha büyük bir gelişme sağlamıştır. (Davis SR ve ark;1995)

östoien replasman tedavisi,vajinal lubrikasyon ve osteoporoz gibi problemlerin yanında kadınların kendini iyi hissetmesini sağlar ve depresyonlarını azaltır. Bununla beraber, testosteronun sekseül istek üzerinde doğrudan bir etkisi var gibidir. Eksojen testosteron enantat enjeksiyonları, seksüel fantazilerin sıklığı, seksüel istek ve uyarılmanınn yoğunluğu da dahil olmak üzere seksüel motivasyorı konusunda sadece östrolen replasmanından daha etkili


kaynak:www.hekimonline.com

Cinsel tedavide, değişimi başlatan ve yeni cinsel becerileri öğreten terapist olmakla beraber, çiftin sorumluluğu büyüktür. Düzelmeyi sağlayan, terapistin yol göstermesiyle, eşlerin motivasyon ve çabasıdır. Cinsel tedavi sürecinin başlangıcında, çiftten bu dönemde cinsel yaşamlarına özel bir önem vermeleri ve yaşamlarının diğer bölümlerini buna göre ayarlamaları istenir.

Tedavi süresince, eşlerin birbirinden ayrı kalmasını gerektirecek 1-2 günden uzun seyahatleri olmamalıdır. Evde, özellikle eşlerden birinin aile bireylerinin uzun süreli, yatılı misafirliği planlanmamalıdır. Çift evi zorunlu olarak aile bireyleriyle paylaşıyorsa, bu kişilerin uzun süreli seyahatleri düşünülmeli, diğer aile bireylerinin bu konuda olası yardımları tartışılmalıdır. Çiftin yatak odasını sürekli veya kısmen paylaşan çocukları varsa, önce çocuğun kendi odasında yatma eğitimi tamamlanmalıdır.

Bunların hepsinin amacı, çifte cinsel yaşamlarında tam bir rahatlık sağlamaktır. Bazen çiftin banyoya yakın bir odaya taşınması ya da gıcırdayan bir yatağın değiştirilmesi gibi çok basit ev içi düzenlemeler yararlı olur. Eşlere bu dönemde birbirlerine özen göstermeleri, birbirlerinin hoşuna gidecek özel durumlar ayarlamaları da önerilir. Geçmiş ilişkilerindeki sorunlar ne olursa olsun, cinsel tedavi, genel ve duygusal ilişkilerinde de yeni bir dönem açmak için bir fırsattır.

Cinsel tedavi, çoğu zaman gecikmiş bir cinsellik eğitimidir. Cinsel işlev bozukluklarının çoğunun ardında bireyin/çiftin cinsellik konusundaki bilgi eksikliği ve yanlış cinsel inanışları yatmaktadır. Yanlış cinsel bilgilerin düzeltilip, doğru bilgilerin verilmesine ilk değerlendirme görüşmesinden itibaren başlanır. Hemen her çifte, başlangıç oturumlarında, kadın ve erkek cinsel organlarının yapısı ve işleyişi, cinsel yanıtların fizyolojisi anlatılır. Çiftin tedavinin mantığını anlayabilmesi için, önce cinsel işlev bozukluğunun işleyişini anlaması sağlanmalıdır.

Tedavi oturumlarında, eşlerin hem geçmiş cinsel yaşamlarındaki hatalı davranışlarını, hem de genel ve cinsel iletişimlerindeki aksaklıkları görmeleri sağlanır. Cinsel terapilerin başlangıcında, genellikle cinsel birleşme yasaklanır. Cinselliği bir merdiven gibi düşünürsek, basamaklar birer birer çıkılacaktır ve cinsel birleşme son basamaklardadır. Cinsel ilişkiyi, birleşmeden ibaret gören yanlış inanış çok yaygındır ve birçok cinsel soruna yol açmaktadır. Çifte yerleşik sevişme alışkanlıklarını değiştirmeye yönelik cinsel ödevler verilir. Bu ödevleri yapmadan önce, eşlerin yıkanmaları, tamamen çıplak olmaları, üstlerine bir şey örtmemeleri ve odada birbirlerini görmelerine yetecek bir ışık olması istenir. Genellikle cinsel ödevler, eşlerin öğretilen şekilde, sırayla birbirlerini okşaması ile başlar, bu sırada cinsel yanıtlarla ilgilenmemeleri, dokunmanın cinsel hazzını yaşamaları istenir. Böylece, kendilerinin ve cinsel eşlerinin bedenini farklı bir şekilde keşfetmeleri amaçlanır.

Bu çalışmada, cinsel birleşme hedefi olmadığı için, cinsel yanıt oluşturma kaygıları da azalacaktır. Bu sıralı okşama çalışması, çıplaklık gibi çeşitli kaçınmaları azaltmaya ve sevişmeye katılımı düşük olan kadınların etkinliğini arttırmaya da yardım eder.

Sevişme süreleri ve cinsel davranış çeşitliliği yeterli olan çiftlerde, okşama çalışması gerekli olmayabilir. Erken boşalma ve Vajinismus vakalarında, okşama çalışması sık kullanılmaz. Her cinsel işlev bozukluğu için, ayrı cinsel beceri geliştirme teknikleri vardır. Bunların hangisinin, kime, ne zaman, ne şekilde ve ne süreyle uygulanacağına, terapist duruma göre karar verir.

Genellikle cinsel beceri geliştirme teknikleri, basitten karmaşığa doğru hiyerarşik bir sıra izleyerek uygulanır. Hemen bütün cinsel ödevler, basit bakma ve dokunma çalışmaları ile başlar, adım adım cinsel birleşmeye kadar ilerler. Terapi oturumlarında, cinsel ödev uygulamaları tartışılır, hatalı davranışlar düzeltilir, zorlukların çözüm yolları üretilir, eşlerin her konuda duygularını paylaşmaları özendirilir. Kendilerini içtenlikle ifade etmeleri desteklenir, birbirlerini dinleyip, gerçekten anlamalarına yardım edilir. Böylece sağlıklı bir iletişim kurulmaya çalışılır. Cinsel ilişki, iki insan arasında özel bir iletişim biçimidir. Aynı zamanda,çiftin genel iletişiminin de bir parçasıdır. Bu nedenle, cinsel tedavinin odağı, cinsel yaşam olmakla beraber, çiftin genel iletişimine de olumlu katkıları olur. Cinsel tedavi sürecinde, çift birlikte bir sorun çözümleme deneyimi yaşamıştır. Paylaşılan bu olumlu deneyim, gelecekte karşılaşılacak sorunları da çözümleyebilecekleri güvenini yaratır ve eşleri birbirine yakınlaştırır.

Dünya Sağlık Örgütü'nün tanımına göre cinsel sağlık; kişilik, iletişim ve aşkı arttıran yollarla cinsel varoluşun bedensel, duygusal, entellektüel ve sosyal yönlerinin bir bütünleşmesidir. Cinsellikle ilgili sorunlar, bu bütünlüğün bozulmasına yol açarak, bireylerin ruhsal ve sosyal sorunlar yaşamasına sebep olur.
▵
Kadında cinsel aktivite nasıl gerçekleşir?

Kadında fiziksel ve psikolojik uyarılma sonucu beyindeki bazı merkezler harekete geçer. Beyinden klitoris (bızır) ve diğer cinsel organlara gelen emir sonucu alınan uyarı cinsel tepkiye dönüşür.

Cinsel aktivite 4 aşamada gerçekleşir:
1- Cinsel istek fazı (libido)
2- Cinsel uyarılma fazı
3- Orgazm fazı
4- Rezolüsyon (çözülme / gevşeme) fazı

Cinsel istek fazı (libido)
Cinsel isteğin oluştuğu safhadır. Karşı cinse karşı psikolojik ilgi ve istek oluşur.

Uyarılma fazı
Fiziksel ve psikolojik uyarılma söz konusudur. Kadın uyarıldığında vajina (hazne) ve diğer cinsel organlarda kan dolaşımı artar, vajina ıslanır. Klitoris erkekteki penise benzer şekilde sertleşir. Göğüsler genişler ve meme ucu sertleşir. Kalp hızı ve kan basıncı artar. Yanak, boyun, göğüs ve karın üst bölgesinde kızarıklıklar oluşur. Cinsel salgılarda, nabız ve tansiyonda ve solunum hızında artış olur.

Orgazm fazı
Orgazm, cinsel heyecanın en üst düzeyidir. Fiziksel uyarının yanı sıra erotik düşünceler de orgazma ulaşmayı kolaylaştırır. Kas ve sinirlerde oluşan ani gerilim boşalır ve ardından tüm vücudu saran bir dizi kasılma nöbeti oluşur. Bu ritmik kasılmaların sayısı, 5-12 arasında değişir. Ortalama orgazm süresi 19 saniyedir.

Rezolüsyon (çözülme / gevşeme) fazı
Yoğun bir terlemenin ardından vücut cinsel aktiviteden önceki haline döner. Yeterli ve sürekli cinsel uyarının sağlanması halinde, kadınlar üst üste defalarca orgazm olabilirler.
▵
Kadın cinsel işlev bozukluğu nedir?

Kadında cinsel işlev bozukluğu:
Cinsel istek bozuklukları (hipoaktif cinsel istek, tiksinti),
Uyarılma bozuklukları
Subjektif cinsel uyarılma bozukluğu,
Genital uyarılma bozukluğu,
Kombine uyarılma bozukluğu,
Persistan uyarılma bozukluğu,
Orgazm bozuklukları,
Ağrılı cinsel ilişki (disparoni)
Vajinismus
Cinsel aversiyon (tiksinti) bozuklukları
Non-koital genital ağrı bozukluğu
şeklinde sınıflandırılır.

Cinsel istek bozuklukları

Cinsel isteğin azlığı / yokluğu hatta cinsellikten tiksinme şeklinde görülebilir. Organik ve psikolojik nedenlerle oluşabilir.
Yapılan çalışmalar, cinsel isteksizlik oranının erkeklerde %15, kadınlarda ise %35'e vardığını göstermiştir.
Cinsel isteksizliğin nedenleri arasında; cinsel organlara veya hormonal dengeye ait bozukluklar, bazı ilaçlar, olumsuz cinsel deneyimler, kendine güvensizlik, partnerle cinsellik dışında olumlu paylaşım yaşayamama, yoğun stres ve depresyon sayılabilir.

Cinsel uyarı bozuklukları
Uyarılma bozukluğu yaşayan kadınlarda, ön sevişme ve cinsel ilişki boyunca zevk almaya yetecek kadar uyarı oluşmaz. Uyarılamama nedeniyle, gerekli biyolojik dengeler sağlanamaz ve klitoris sertleşmesi, vajina ıslaklığı, cinsel haz ve orgazm zorlaşır.

Cinsel ağrı bozuklukları
Tıp dilinde 'disparoni' olarak tanımlanır ve cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması anlamına gelir.
Vajinismus ise vajinanın 1/3 dış kısmının, cinsel ilişki aşamasında istemsiz olarak kasılması ve penisin girişine engel olmasıdır.

Orgazm bozukluğu
Hiç orgazm olamama veya orgazma zor / nadiren ulaşma şeklinde görülen bir problemdir.
▵
Kadında cinsel işlev bozukluğu görülme sıklığı nedir?
Geniş gruplarla yapılan çalışmalarda, kadınların yoğun bir şekilde cinsel işlev bozukluğu yaşadıkları saptanmıştır.
Örneğin; Amerika'da cinsel işlev bozukluğu erkeklerde %31 iken, kadınlarda %43 oranında bulunmuştur. Türkiye'de diyabetik hastalarda yapılan bir çalışmada %77 oranında cinsel istek bozukluğu, %49 oranında orgazm bozukluğu olduğu görülmüştür.
▵
Kadında cinsel işlev bozukluğunun sebepleri nelerdir?
Cinsel işlev bozukluğu, çeşitli organik ve psikolojik nedenlerle oluşabilir.

Organik nedenler

Diyabet (şeker hastalığı), kalp hastalığı, hipertansiyon, yüksek kolesterol düzeyleri gibi çeşitli sistemik problemler, ateroskleroz (damar sertliği) gibi damar yapısına ait sorunlar ve sigara alışkanlığı gibi nedenlerle cinsel organlara kan akımı bozulabilir.
Damar sertliği olan kadınlar üzerinde yapılan çalışmalar ile klitoris ve vajinadaki azalmış kan dolaşımının, cinsel uyarılmada bozulmaya yol açtığı tespit edilmiştir.
Diyabet, gerek cinsel organlardaki damar yapısı ve kan dolaşımı; gerek sinirlerde meydana getirdiği sorunlar nedeniyle cinsel işlev bozukluğuna yol açmaktadır. İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı tarafından şeker hastalığı bulunan 75 kadına cinsel işlev sorgulaması yapılmış ve elde edilen veriler, herhangi bir hastalığı olmayan normal cinsel aktiviteye sahip 30 kadınla karşılaştırılmıştır.
Sonuçta diyabetik kadınlarda cinsel işlevin, normal kadınlara göre belirli derecede bozulduğu belirlenmiştir.

Nörolojik nedenler: Nörolojik hastalıklar veya çeşitli nedenlerle (diyabet, travma, cerrahi girişim gibi) sinir zedelenmeleri sonucunda, beyinden cinsel organlara giden mesaj engellenir.
Hormonal nedenler: Üreme organlarının gelişmesini ve cinsel aktivitenin çeşitli aşamalarının gerçekleşmesini sağlayan hormonların, kandaki düzeyleri azaldığında cinsel işlev bozukluğuna rastlanabilir.
Tedavi ve ilaçlar: Çeşitli tedavi yöntemleri, bazı ilaçlar ve madde kullanım alışkanlıkları cinsel yaşamı çeşitli yönlerden etkiler.
Menopoz: Menopozla birlikte azalan östrojen ve androjen hormonlarına bağlı olarak, vajinanın boyutlarında küçülme ve ıslaklığında azalma sonucu, cinsel ilişki sırasında ağrı oluşumu ve sekse olan ilgide azalma gözlenir.

Psikolojik nedenlerÇocukluk çağı, yetiştirilme tarzı ve bu dönemde kazanılan çeşitli yaşam deneyimleri, alışkanlık ve takıntılar, bireyin hayatının sonraki aşamalarını da etkiler.
Bozuk aile ilişkileri içinde, yanlış ve yetersiz cinsel bilgilerle büyüyen ya da çocuklukta cinsel travma yaşayan bireylerde, cinsel işlev bozukluğuna yatkınlık oluşur.
▵
Kadında cinsel işlev bozukluğunun belirtileri nelerdir?

Cinsel işlev bozukluğu yaşayan kadınlarda en sık görülen şikayetler şunlardır:
1- Cinsel isteğin ve sekse duyulan ilginin çok az ya da hiç olmaması,
2- Cinsel aktivite sırasında uyarılmanın gerçekleşmemesi,
3- Cinsel aktivite sırasında vajina içerisindeki kayganlığın çok az ya da hiç olmaması,
4- Cinsel organlarda hissizlik,
5- Zor veya hiç orgazm olamama,
6- Cinsel aktivite sırasında ağrı ve rahatsızlık olması,
7- Cinsel aktivite sonrasında ağrı ve rahatsızlık olması
▵
Kadında cinsel işlev bozukluğu olup olmadığı nasıl anlaşılır?
Cinsel işlev bozukluğu, ancak yapılan muayene ve testlerle teşhis edilebilir. Bu yüzden, bu alanda uzmanlaşmış sağlık ekibine başvurarak problemi anlatmak ve tedavi arayışına girmek en doğrusudur.
▵
İlk aşamada yapılan temel test ve tetkikler nelerdir?
Cinsel işlev bozukluğu şikayeti ile başvuran hastaya, tam fizik muayene ve psikososyal değerlendirme yapıldıktan sonra, cinsel işlev sorgulaması yapılır.
İdrar ve tam kan tahlili ve hormon düzeyleri başvurulan ilk tetkiklerdir.
▵
Sonraki aşamada yapılan tetkikler nelerdir.
1- Doppler Ultrasonografi: Ses dalgaları ile cinsel organlara giden kan akımını ölçmekte kullanılır.
2- Bioteziometre: Klitoris gibi cinsel noktalara ve cinsel bölge dışındaki bazı noktalara uyarı verilerek, duyusal tepkiler incelenir.
3- Vajinal pH ölçümü: pH metre denilen özel göstergeler yardımıyla, vajina sıvısı içindeki asitlik düzeyi saptanır.
4- Vajinal kompliyans ölçümü: Vajina volümü (hacmi) ile duvar direnci arasındaki ilişki değerlendirilir.
5- Vajinal ısı ölçümü: Kan akımı ile artan ısı, kan akımının dolaylı bir göstergesi olarak kabul edilir.
▵
Kadında cinsel işlev bozukluğu nasıl tedavi edilir?
Sebebe ve hastanın genel durumuna göre belirlenen ilaç veya vakum gibi cihazlı terapilerden, psikoterapiye kadar uzanan bir tedavi yelpazesi vardır.

Hormon ve ilaç tedavisi
Östrojen:
Eksilen östrojeni (dişilik hormonu) dışarıdan tamamlama tedavisidir. Özellikle menopoza girmiş kadınlarda, bu tedavi ile vajinal kan dolaşımı ve buna bağlı olarak vajinal ıslaklık artar.
Testosteron:
Menopozda östrojen replasman tedavisiyle birlikte ve özellikle testosteron seviyesi düşük kadınlarda kullanılabilir.
Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil:
Sildenafil etkisini Tip 5 Fosfodiesteraz denen bir enzimin etkisini engelleyerek gösterir. Bunun sonucunda tıpkı peniste yaptığı gibi cinsel organdaki kan dolaşımını arttırır. Böylece cinsel yanıt ve orgazma ulaşmayı kolaylaştırır.

Klitoral vakum cihazı
Cinsel organlardaki kan dolaşımının yetersizliğine bağlı cinsel işlev bozukluğunu tedavi etmek amacıyla tasarlanan klitoral vakum cihazı, klitoristeki kan dolaşımını ve düz kas oranını arttırmada yarar sağlar.

Transkutanöz Sinir Uyarısı (TENS)
Uyarılma ve orgazm sorunu olan kadınlarda kullanılmaktadır. Genital organlara giden sinirleri dolaylı yoldan uyararak, etkisini göstermektedir. Bu etki ile vajinal ıslanmada artış, vajina ve klitoriste (bızır) genişleme meydana gelir.
▵
Psikolojik danışma
Cinsel işlev bozukluğu yaşayan hastalarda ve yanı sıra partnerlerinde çeşitli psiko-sosyal sorunlar da görülebilir.
Cinsel işlev bozukluğuyla başvuran çiftlerde psikolojik ve sosyal sorgulama sonucunda psikoterapi ve cinsel terapi uygulanması gerekebilir.
▵
Sonuç
Cinsel aktiviteyi başlatma, sürdürme ve doyumla sonlandırmaya engel olan her türlü sorunda, mutlaka çekinmeden bu konuda uzmanlaşmış sağlık ekibine başvurulmalı, doğru ve ayrıntılı bilgi alınarak gerekirse tedaviye başlanmalıdır.

Bunun için sekse renk katacak, cazip kılacak yöntemler uygulamalısınız...

Her defasında eşinizi bahaneler bularak uyutmaya çalışıyorsunuz. Çiftler arasında yaşanan bu sorun cinsel soğukluk olarak adlandırılıyor. Sorun çok önemli çözülemeyecek bir problem değil. Nedenleri kesin olarak bulunduğunda, çözümü çiftlere kalıyor.

Çalışma hayatının etkisi
Çalışan bir kadınsınız ve iş ortamınızda oldukça gergin saatler yaşıyorsunuz. Eve geldiğinizde doğal olarak iş yaşamında yaşadıklarınız özel hayatınıza yansıyor. Bu nedenle seks yapmaktan vazgeçmiş olabilirsiniz. Ya da çalışmıyorsunuz, çocuklarınız var ve bütün gün evle uğraşıyorsunuz, bu monotonluk da sizin seksten soğumanıza neden olabilir. İlk önce beyninizde sizi meşgul eden kötü düşünceleri bir kenara atın, kendinizi sevdiğiniz erkeğin kollarına bırakın.



Aynı şeyleri yapmayın
Belki de partnerinizle birlikte aynı pozisyonda aynı şeyleri yapmaktan bıktınız. O zaman ilişkinize heyecanlar katın, eşinizi de buna ortak edin. Küçük oyunlar oynayın, fantezilerinizi gerçekleştirin. Bu, ilişkinize renk getirecek, cinsel isteği karşılıklı olarak artıracaktır. Böylece seks daha eğlenceli bir hal alacaktır.

Adet dönemlerinde
Özellikle kadınlar adet dönemleri yaklaştıkça sinirli, asabi olurlar. Bazı günlerde hormonların etkisiyle seks istemeyebilirler. Bu doğaldır ve bunu aşmanız için spor yapmak en önemli etkendir. Bu dönemde kendinizi sekse beyin olarak hazırlayabilirsiniz. Örneğin; neler yapacağınızın hayalini kurarak, partnerinizi düşünür ve rahatlarsınız.

Doğum kontrol hapları
Doğum kontrol haplarının hormonlar üzerinde yaptığı değişiklikler nedeniyle olumsuz etkilenebilirsiniz. Bu haplar vajinanın kuruluğunu artırır ve cinsel isteksizlik ortaya çıkar. Bu nedenle doktor kontrolünde kendinize uygun bir hap kullanmalısınız.

Partnerimiz cinsel açıdan isteksiz ise ona nasıl yardım edebiliriz? Psikiyatri Uzmanı Videolu Anlatım

:1ninca:

"Fazla cinsel arzu duymamak" da çoğu durumda yapısal bir özelliktir ve birey baştan beri böyledir. Bazı insanlar yapısal olarak cinselliğe daha az "düşkündürler".
Bazı bireyler de yukarıdakinin aksine cinsel yönden fazla arzulu olmadıklarını düşünürler. "Fazla cinsel arzu duymamak" da çoğu durumda yapısal bir özelliktir ve birey baştan beri böyledir. Bazı insanlar yapısal olarak cinselliğe daha az düşkündürler".

Bazen bir birey hayatının belli bir döneminde diğer dönemlerine göre daha az cinsel arzu duyduğunun farkına varabilir.

Cinsel arzunun anormal bir şekilde düşük olduğunun belirleyicisi, bu arzu azalmasının kişiyi rahatsız etmesi veya kişinin
eşiyle olan ilişkilerini olumsuz etkilemesidir. Bu tanımın dışında kalan "azalmış cinsel arzu" anormal kabul edilmeza.s