- 3 Ekim 2007
- 3.526
- 891
- Konu Sahibi Loiseauxrouge
- #1
ALINTIDIR Kâr-amaçlı bir teknoloji olan mamografi taraması riskli olduğu gibi verdiği sonuçlar da güvenilmezdir. Oysa, ayda bir kendi kendine meme muayenesi (KKMM) ile birlikte yılda bir defa eğitimli bir sağlıkçı tarafından yapılacak klinik meme muayenesi (KMM) en az mamografi kadar sonuç alıcı olduğu gibi güvenilirdir ve ayrıca da düşük maliyetlidir. Hemşirelere nasıl KMM yapacaklarını ve kadınlara nasıl KKMM yapacaklarını öğretecekleri uluslararası programlar, gecikilmiş olsa da hâlâ kritik bir öneme sahiptir.
Yaygın inançların ve ABD medyası ve kanser kurumlarının -Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) ve Amerikan Kanser Derneği (ACS)- verdiği güvencelerin aksine mamografi bir erken teşhis yöntemi değildir. Aslında, bir meme kanseri teşhis edilmeden ortalama sekiz yıl önce başlamaktadır. Ayrıca, taramanın bir harabiyet kontrolü olduğu, söylendiği gibi bir ‘ikincil önleme’ olmadığı da kabul edilmelidir.
TARAMA AMAÇLI MAMOGRAFİNİN TEHLİKELERİ
Mamografi, dünyanın dört bir yanındaki kadınların hâlâ bilgi sahibi olmadıkları çok çeşitli riskler arz etmektedir.
Radyasyonun Riskleri
Rutin olarak çektirilen mamografiden dolayı maruz kalınan radyasyon, birikimli olarak, meme kanserini başlatmak ve ilerlemesine neden olmak gibi ciddi riskler arz etmektedir (1-3). Mamografiden dolayı maruz kalınan radyasyonun önemsiz ve bir göğüs röntgeninden ya da Denver’de bir hafta geçirmekten farksız olduğuna dair güvencelere rağmen (sadece yaklaşık 1/1.000 rad*) rutin bir uygulama olan her meme için dört film çekilmesi 1000 kat daha fazla bir maruziyetle (1 rad) sonuçlanmaktadır, üstelik bütün göğüse değil tek bir memeye odaklanmış olarak (2). Dolayısıyla, her yıl mamografi çektiren menopoz-öncesindeki bir kadın, on yıllık bir dönemde her bir memesi için toplam 10 rad civarında bir radyasyona maruz kalmaktadır. 30 yıl kadar önce vurgulandığı üzere menopoz-öncesinde memenin radyasyona karşı duyarlılığı yüksektir; her bir rad, meme kanseri riskini yüzde bir artırır. On yıllık bir dönemde, genellikle 40-50 yaşları arasında, menopoz-öncesindeki bir kadının riski kümülatif olarak yüzde 10 artmaktadır (4). Daha ileriki yaşlarda karşılaştırma yapabilmek için genç yaşlarda yapılan taramanın riskleri ise daha da yüksektir, genç yaşlarda yapılan taramanın ileride işe yaradığına dair bir kanıt mevcut değildir. Ayrıca, sessiz A-T (ataxia-telangiectasia) geni taşıyıcısı olan ve dolayısıyla radyasyonun kanserojenik etkilerine oldukça duyarlı olan %1-2 civarındaki kadınların mamografiden dolayı meme kanseri riskleri dört kat daha yüksektir (5). Bazı hesaplamalara göre bu ABD’deki yıllık tüm meme kanserlerinin yüzde 20’si demektir (6).
Memenin Sıkıştırılmasının Kanser Riskleri
Daha 1928’de hekimler ‘kanserli hücreleri kazara yayma korkusuyla kanserli memelere dikkat’ etmeleri konusunda uyarılıyorlardı (7). Ama mamografi özellikle menopoz-öncesindeki kadınlarda genellikle acı verecek şekilde memelerin iyice sıkıştırılmasını gerektirir. Bu işlem, henüz teşhis edilmemiş olan küçük meme kanserlerinin içindeki ve etrafındaki küçük kan damarlarının koparılması suretiyle habis hücrelerin uzak yerlere ölümcül bir şekilde yayılmasına yol açabilir (8).
Teşhis Amaçlı Mamografide Yaşanan Gecikmeler
ACS’nin saldırgan bir şekilde savunduğu taramaya, menopoz-öncesindeki artan sayıda kadın olumlu yanıt verdiğinden tarama merkezleri dolup taşmaktadır. Sonuç olarak, teşhis amacıyla mamografiye yönlendirilen kadınlar tehlikeli olabilecek bir şekilde aylarca muayene edilmeyi beklemektedir (9).
MAMOGRAFİNİN GÜVENİLMEZLİĞİ
Yanlış Bir şekilde Negatif Çıkan Mamogramlar
Menopoz-öncesinde kadınların memelerinin yoğun ve oldukça guddevi olması ve adet dönemlerinin sonlarında proliferasyonun artması nedeniyle kanserin mamografide çıkmaması sık rastlanan bir durumdur (10, 11). Kanserin yakalanamaması, östrojen yenileme tedavisi uygulayan menopoz-sonrasındaki kadınlarda da sık görülen bir durumdur, tıpkı menopoz-öncesi kadınlarda olduğu gibi yaklaşık yüzde 20’sinin meme yoğunlukları mamogramlarının yorumlanmasını zorlaştıracak şekilde artar (12).
Ara Dönemdeki Kanserler
Bir ayda büyüklüğü iki katına çıkacak kadar agresif olan ve büyük ihtimalle sıçrama gösteren kanserlerin yaklaşık üçte biri (menopoz-öncesi kanserlerde ise daha büyük bir bölümü) iki mamogram arası dönemde teşhis edilmektedir (2, 13). Yıllık mamogram sonuçlarının negatif çıkmasıyla rahatlayan özellikle menopoz-öncesi kadınlar doktora görünmeyi ihmal ederler.
Yanlış Bir Şekilde Pozitif Çıkan Mamogramlar
Hatalı bir şekilde kanser teşhisi konması menopoz-öncesindeki ve östrojen yenileme tedavisi uygulayan menopoz-sonrasındaki kadınlarda sıklıkla görülen bir durumdur. Bu da gereksiz endişe, daha fazla mamografi çekilmesi ve gereksiz biyopsilerle sonuçlanmaktadır (14, 15). Ailesinde fazla görülmesi, doğum kontrol haplarının uzun süreli kullanımı, erken yaşta adet görmeye başlama ve doğum yapmamış olma gibi yüksek-risk faktörlerinin birden fazlasına sahip olan kadınlarda (bu gruplar, yıllık mamogram çektirmesi için en fazla ısrar edilen gruplardır) yanlış pozitif sonuç çıkma riski on yıllık tarama döneminde kümülatif olarak ‘%100 oranında’ daha yüksektir (16).
Aşırıteşhis
Aşırıteşhis ve akabinde uygulanan aşırıtedavi mamografinin önemli risklerindendir. Taramanın fiiliyatta hiç sorgulanmadan yaygın olarak kabulü, kanserin yayılma-öncesi bir biçimi olan, doğal vaziyetinde kanalsı karsinoma (ductal carsinoma-in-situ) (DCIS) teşhislerinde çarpıcı bir artışla (tahminen yılda yaklaşık 40.000 vaka) sonuçlanmıştır. DCIS, çoğunlukla mikro- kireçlenme olarak kabul edilmekte ve genellikle lampektomi (yumrunun alınması) artı radyasyon ve hatta mastektomi (memenin alınması) artı kemoterapiyle tedavi edilmektedir (17). Aslında DCIS’lerin yaklaşık yüzde 80’i tedavi edilmeden bırakıldığında hiç yayılma göstermezler (18). Hatta, DCIS’den kaynaklanan kanser ölümleri açısından, erken teşhis konulan ve tedavi uygulanan kadınlar ile kanserin yayılmasından sonra teşhis konulan kadınlar arasında bir fark yoktur (yaklaşık yüzde bir) (17). DCIS’in erken tespitinin ölümleri azaltmadığı, Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Çalışması’nın 13-yıl süren izleme sonuçlarıyla da teyid edilmiştir (19). Ama geçenlerde de vurgulandığı gibi, “halk aşırıteşhis hakkında, yanlış pozitif sonuçlar hakkında olduğundan çok daha az bilgi sahibidir. Ülkenin dört bir tarafındaki kadınlarla yapılan bir çalışmaya katılanların yüzde 99’u mamografinin yanlış pozitif sonuç verme ihtimalinin farkında olmasına rağmen sadece yüzde 6’sı DCIS’i ismen bilmektedir ya da mamografinin, çoğunlukla ilerlemeyen bir ‘kanser’ biçimini tespit edebildiği gerçeğinden haberdardır.” (20).
Kalite Kontrolü
1992’de Amerikan Kongresi, tarama merkezlerinin elde ettikleri sonuçları ve kendi performanslarını değerlendirmesinden, yani tarama merkezlerinin biyopsi sonuçları ile ilgili verileri toplayıp bunları radyoloğun filmler hakkındaki ilk yorumuyla karşılaştırmasını yapmasının sağlanmasından FDA’yı sorumlu tutan Ulusal Mamografi Standartları Kalite Garantisi Yasası’nı kabul etti (21). Bununla beraber tarama merkezleri Yasa onları zorunlu tutmadığı için bu verileri yayınlamamaktadır. Mamografinin güvenilirliği hakkındaki kaygıların daha iyi değerlendirebilmesi için bu bilgilerin eksiksiz olarak yayınlanması gerekmektedir. Aktivist kanser grupları, büyük bir ihtimalle, FDA’nın geç de olsa harekete geçmesini güçlü bir şekilde destekleyeceklerdir.
MEME KANSERİ ÖLÜMLERİNİ AZALTMADAKİ BAŞARISIZLIK
Rutin mamografinin meme kanserinin erken teşhisini ve tedavisini mümkün hale getirdiği ve böylece ölümleri azalttığına dair iddialar en iyi ifadeyle fazlasıyla kuşkuludur. Gerçekte “meme kanserlerinin büyük çoğunluğu agresif olduğu ya da yavaş büyüdüğü için erken teşhisin bir faydası yoktur” (21). Sağkalımın önceden kestirilmesinde ana değişkenin erken teşhisden çok “biyolojik determinizm-tümörün öldürücülüğü ile hastanın bağışıklık sisteminin verdiği tepkinin bir birleşimi” olduğunu destekleyen kanıtlar vardır (22).
Tarama amaçlı mamografinin, meme kanseri ölümlerini azaltılmasıyla ilgili yararına dair iddialar yaklaşık 500.000 kadının yer aldığı sekiz uluslararası kontrollü denemeye dayanmaktadır (23). Ancak bu denemeler hakkında geçenlerde yapılan bir meta-analiz, bu denemelerden yalnızca, 66.000 menopoz-sonrasındaki kadının katıldığı ikisinde, istatistiksel olarak geçerli sonuçlar çıkarmaya uygun bir örneklem alındığını ortaya koymaktadır (23). Bu iki denemeye dayanarak yazarların vardığı sonuç, “taramanın meme kanseri ölümlerini azalttığına hatta bu yönde bir eğilime dair güvenilir kanıtların olmadığıdır.” Buna uygun olarak yazarlar, tarama amaçlı mamografiyi haklı çıkartacak bir kanıt olmadığına hükmetmişlerdir. Varılan bu sonuçla ilgili daha başka ayrıntılar Ulusal Meme Kanseri Koalisyonu’nun 6 Mayıs 2001’de Washington D.C.’de düzenleyeceği yıllık toplantısında açıklanacak ve Nordic Cochrane Centre’ın Temmuz raporunda da yayınlanacaktır.
50-69 yasları arasındaki kadın nüfusunun yüksek kalitede taramanın meme kanseri ölümlerini yüzde 25 azaltacağı varsayılsa bile (bu göreli riskin 0.75’e düşmesi demektir) herhangi bir kadının bundan faydalanma şansı çok düşüktür (18). Bu yaş grubundaki kadınların yılda %4’lük bir kısmının meme kanserine yakalanması beklenir ve yakalanan dört kişiden biri ya da toplamın yüzde 1’i bu hastalıktan ölecektir. 0.75’lik göreli risk bu yüzde 1 için geçerlidir ve dolayısıyla görüntülenen kadınların istatistiksel olarak yüzde 99.75’inin bundan bir fayda sağlaması muhtemel değildir.
BİRLEŞİK DEVLETLER İLE DİĞER ÜLKELERİN KARŞILAŞTIRMASI
Birleşik Devletler’den başka hiç bir ülke rutin bir şekilde menopoz-öncesindeki kadınları mamografiyle taramamaktadır.** Bu bağlamda, Ocak 1997 Ulusal Sağlık Enstitüleri Uzlaşma Sağlama Konferansının menopoz-öncesindeki kadınların görüntülenmesine karşı tavsiye kararı aldığını belirtmek gerekir (24). Bu kararı NCI kabul etmiş ACS ise bu karara karşı çıkmıştır (4). Ama NCI yaklaşık üç ay sonra, Kongre ve ACS’nin baskıları sonucunda, menopoz-öncesi kadınların görüntülenmesi lehinde kararını değiştirmiştir.
Ayrıca ABD’de yılda bir çekilen mamografilerde menopoz-sonrasındaki kadınların standart olarak her memesinin iki ya da daha fazla sayıda mamogramı alınmaktadır. Oysa Avrupa’da iki ya da üç yılda bir çekilden mamografilerde memelerin sadece birer mamogramı alınmaktadır (4).
MEME MUAYENESİ, MAMOGRAFİNİN GÜVENLİ VE SONUÇ ALICI BİR ALTERNATİFİDİR
Çoğu meme kanserinin ilk önce kadınların kendileri tarafından tespit edildiği, 40 yaşın üstündeki tüm kadınların rutin olarak mamografi çektirmesini saldırgan bir şekilde savunan ACS tarafından bile 1985’de kabul edilmişti: "Şu gerçeği unutmamalıyız ki meme karsinomuna yakalanan kadınların yüzde 90’ı bu tümörleri kendileri keşdeferler’ (25). Ayrıca, daha önce gösterildiği gibi, “eğitim, bildirilen kendi kendine elle muayene sıklığını, güveni ve de bulunan küçük tümör sayısını artırmaktadır” (26).
1993 tarihli çeşitli çalışmaları biraraya getiren bir analiz, düzenli olarak KKEM yapan kadınların daha az sayıda pozitif uca sahip olan ve daha küçük olan kanserlerini, kendi kendine muayene yapmayı ihmal eden kadınlara göre çok daha önce tespit ettiklerini göstermiştir (27); KKEM, atlanan ya da ara dönemde ortaya çıkan kanserlerin özellikle menopoz-öncesindeki kadınlarda daha erken tespit edilmesine yardımcı olur (28). KKEM’nin etkinliğinin beceri sahibi profesyoneller tarafından verilecek özenli bir eğitime bağlı olduğu ve KKEM’ye olan güvenin deneyimli bir profesyonel tarafından yapılan yıllık KMM’ler ile arttığına dair güçlü bir görüş birliği vardır (29). KKEM el hassasiyeti, yumru tespit becerilerini geliştiren Mammacare teknikleri kullanarak (30, 31) ve FDA’nın onayladığı ve reçetesiz satılan, içi yağla doldurulmuş katlanabilir ince sensör pedler kullanarak (32, 33) arttırılabilir.
Çindeki 520 fabrikada, Çinliler ile Amerikalıların ortaklaşa yaptığı büyük ölçekli bir denemede fabrikaların yarısındaki kadınlar eğitime alındılar ve KKEM uyguladılar, diğer yarısındaki kadınlar ise standart örnekler olarak izlemeye alındılar (34). 5-yıllık izleme sonuçlarında KKEM grubundaki kadınlarda meme kanseri ölümlerinde bir azalma bildirilmemiştir. Bununla beraber, mamografinin menopoz-öncesindeki kadınlardaki olumlu etkisinin görülmeye başlaması için en az 10-13 yıllık bir süre gerektiği iddia edildiği düşünüldüğünde bu bulguların pek bir önemi yoktur (24), özellikle de denemeye katılanların bazılarının otuzlu yaşlarında olduğu düşünüldüğünde (28).
KMM’nin ne kadar önemli ve güvenilir olduğu yakın tarihli Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Çalışması’nda çarpıcı bir şekilde doğrulanmıştır (19). Bu raporda bugüne kadar yapılmamış bir denemenin sonuçları duyurulmaktadır. Sözkonusu denemede, rastgele bir şekilde başlangıçta 50-59 yaşlarında olan yaklaşık 40.000 kadın seçilmiş, bu kadınlar dokuz ila onüç yıl bir süre boyunca izlenmiştir (kanser hastaları buna ilaveten üç yıl daha izlenmiştir). Bu denemede standart örnekler de kullanılmıştır. Kadınların yarısı eğitimli hemşirelerin verdiği eğitimi takiben aylık olarak KKEM yapmış ve bu kadınlara eğitimli hemşireler tarafından yıllık KMM (yaklaşık on dakika sürmektedir) yapılmış ve yıllık mamogramlarını çektirmiş, diğer yarısı ise mamogram çektirmeden yalnızca KKEM ve KMM uygulamışlardır. Eğitimli hemşireler tarafından yapılan KMM’nin başarısının en az pratisyen hekimler (study surgeons) tarafından yapılanlar kadar iyi olduğunun belirtilmesi gerekir (35). Bu bulgu, kadınlar arasında, profesyonel kadınların kadın sağlığı konularında erkeklerden daha duyarlı olduğuna dair algılamanın arttığı düşünüldüğünde daha da dikkat çekici hale gelmektedir (36). Bu çalışmanın sonuçları, KKEM ile birlikte yapılan KMM’nin güvenilirliği hakkında açık kanıtlar sunmaktadır (19): "50-59 yaşlarındaki kadınlarda, yıllık mamografi taramasının fiziksel muayeneye eklenmesinin meme kanseri ölümleri üzerinde bir etkisi yoktur." Bir başka deyişle, el ile anlaşılamayan kanserlerin mamografi yoluyla tespitinin sağkalım oranları üzerinde olumlu bir etkisi yoktur çünkü “mamografiyle tespit edilen küçük kanserlerin büyük bölümü sahte-hastalık ya da aşırıteşhislerdir" (37); bu açıklama, salt mamografiyle salt fiziksel muayeneyi karşılaştıran bir denemeyle (bu denemenin protokolü hazırdır) teyid edilmeyi beklemektedir. Gereksiz biyopsilerin yapılmasına neden olan yanlış pozitiflerin sayısının mamogram grubunda KKM ve KKEM grubundan üç kat daha fazla olduğunu da ayrıca belirtmek gerekir.
KMM’nin ne kadar etkili bir yöntem olduğu Japonlar tarafından yapılan yeni bir kitlesel tarama çalışmasıyla da desteklenmiştir (38). Meme kanseri ölümleri, KMM’nin ‘yaygın’ olarak uygulanıp uygulanmadığı beldelere göre karşılaştırılmıştır. 1986-1990 ve 1991-1995 arasında yaşa göre düzeltilmiş meme kanseri ölümleri KMM’nin ‘yaygın’ olarak uygulandığı beldelerde yüzde 40 düşmüştür, standart örneklerde ise bu yüzde 3’de kalmıştır. Böyle kanıtlara rağmen ACS ve radyologlar, “mamogramlar gibi ‘kanıtlanmış’ bir yarara sahip olan tarama uygulamaları için bir alternatif olarak” KMM ve KKEM’yi dışlamaktaki ısrarlarını sürdürmekteler (33). NCI, “KKEM uygulamasının bir yararını açık bir şekilde gösteren bir çalışma olmadığı” iddiasıyla artık meme kanseri broşüründe KKEM elkitabına yer vermemektedir; aynı şekilde ACS de artık KKEM’yle ilgili, örneğin duş-askı kartları gibi materyeller yayınlamamaktadır.
Yıllık KMM’nin nasıl yapılacağı ve KKEM’nin kadınlara nasıl öğretileceği konusunda hemşirelerin eğitildiği büyük-ölçekli yoğun bir programa acilen ihtiyaç vardır. Bu ihtiyaç özellikle ABD’deki yetersiz sağlık sigortasına sahip ya da hiç sigortası olmayan düşük sosyoekonomik ve etnik gruplardan kadınlar için önemlidir, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar için ise daha da fazla önemlidir. Bir kez iyi bir eğitim aldıklarında tüm sosyal ve kültürel sınıflardan kadınlar yıllık KMM taraması eşliğindeki aylık KKEM’lerini ücretsiz ve risksiz olarak yapabileceklerdir. Yanlış pozitif bulgular deneyimle birlikte azalacaktır. KMM hizmeti sunan ve KKEM’yi öğreten klinikler her yerde kurulabilir: mevcut kliniklerde, cemaat hastanelerinde, kiliselerde, sinagoglarda ve camilerde. Bu klinikler kanser kurumlarının kadınları büyük ölçüde bilgisiz bıraktığı meme kanseri risklerinin nasıl azaltılacağı konusunda kapsamlı güvenilir bilgilerin kaynağı olabilirler (2). Yaşam tarzı ve ürogenital risk faktörlerinin yanısıra dikkatlerin kanserojen olan hormonal ilaçların fazla yazılması ve çevrenin bütünündeki petrokimyasal ve radyonükleer kanserojenlere kaçınılabilir olan gayri- iradi maruz kalmalara çevrilmesi gerekir (39- 41).
TARAMANIN MALİYETLERİ
Mamografi taramasının tehlikeleri ve güvenilmezliğine bir de maliyetinin artması eklenmiştir; Medicare*** ve sigorta maliyetleri, sırasıyla, ortalama $70 ve $125 dolardır. Medicare’in verdiği teminat tutarlarının yetersiz olmaya başlamasıyla birlikte daha az sayıda hastane ve klinik bu hizmeti vermeye başlamış ve bunu gören genç hekimler de radyolog olmaktan vazgeçmeye başlamıştır. Bu yüzden Senatör Charles Schumer (D-NY) ve Senatör Tom Harkin (D-IA), Medicare teminat tutarlarını daha yüksek bir rakama ($100) çıkarılmasını sağlayacak yasa tasarısını gündeme getiriyorlar (42).
Eğer ABD’deki menopoz-öncesindeki kadınların tümü, Nüfus Sayımı Bürosu’na göre bu sayı yaklaşık 20 milyondur, yılda bir kez mamogram çektirseler bunun maliyeti toplam minimum 2.5 milyar dolar olur (4). Eğer menopoz-sonrasındaki kadınların tümü yıllık olarak taransaydı bu maliyet 10 milyar dolara yani 2001’de 200 milyar dolar olan Medicare bütçesinin yüzde 5’ine veya Medicare’ın tahmini reçeteli ilaç harcamalarının yüzde 14’üne çıkmış olurdu. Bu maliyetler, radyologların coşkuyla desteklediği sanayinin, 100.000 dolarlık film makinalarını, 400.000 dolar ederindeki en son yüksek teknoloji dijital makinalarla -bu makinalar Kasım 2000’de FDA tarafından onaylanmıştır- değiştirmeyi başardığı takdirde yaklaşık dört kat daha artacaktır. Tarama amaçlı mamografi mali baskı altındaki Medicare sistemi için önemli bir tehlike oluşturmaktadır. Artan maliyetler bir yana, dijital mamografinin film mamografisine göre daha etkili olduğuna dair bir kanıt da yoktur (43). Kuzey Amerika Radyoloji Derneği’nin 2000 Kasım’ında yapılan yıllık toplantısında anılan bir çalışma da bu durumu teyid etmektedir (44). Dijital mamografiyle birlikte muhtemelen daha fazla DCIS teşhisi konacaktır.
1992 Meme Kanseri Tarama Çalışması’nda bildirildiği gibi KMM’nin mamografiye göre karşılaştırmalı maliyeti 1’e 3’tür (45). Bina, ekipman ve mobil vanlar da dahil olmak üzere gerekli yatırımlar bu orana dahil edilmemiştir. Ayrıca gereksiz biyopsi, elemanların eğitimi ve kalite kontrol programları ve profesyonel akkreditasyon maliyetleri bu hesaplamalarda dahil edilmemiştir (46). Bu oran, her ikisi de eğitimli hemşireler tarafından uygulanması durumunda, daha da fazla KKM ve de KKEM eğitimi lehine olabilecektir. Mamografi taramasına giden fazla paralar, sanayi yerine meme kanseri önleme ve diğer kadın sağlığı programlarına aktarılabilir.
MENFAAT İLİŞKİLERİ
ACS’nin mamografi sanayiyle yakın ilişkileri vardır (39). Bugüne kadar beş radyolog ACS başkanlığını yürütmüştür ve ACS her fırsatta, Siemens, DuPont, General Electric, Eastman Kodak ve Piker gibi önde gelen mamografi makinaları ve filmleri üreticisi firmaların çıkarlarını geliştirmeye çalışmaktadır. Mamografi sanayi, ACS ve bağış yaptığı diğer kuruluşlar için araştırmalar yapmakta, danışma kurullarında görev yapmakta ve bağış olarak önemli paralar vermektedir. DuPont, ACS Meme Sağlığı Farkındalık Programı’nın önemli destekçilerinden biridir; mamografiyi satmaya çalışan televizyon showları ve diğer medya prodüksiyonlarına sponsorluk yapmakta, hastaneler, klinikler, tıp örgütleri ve doktorlar için reklam, promosyon ve bilgi literatürü üretmekte; eğitim filmleri yapmakta ve mamografi hizmetlerine daha fazla başvurulmasını sağlayan yasalar için Kongre’de lobi çalışmaları yapmaktadır. Yaptığı tüm önemli çalışmalarda mamografi sanayiyle yakın bağlantı içerisinde hareket eden ACS, diğer uygulanabilir alternatiflerin kaydettiği gelişmeleri görmezden gelmekte ya da bunlara saldırmaktadır (39).
ACS’nin promosyonları her yaştan kadınları mamografi merkezlerine çekmeye ve kadınları mamografinin meme kanserine karşı en iyi yöntem olduğuna inanmaya sevk etmeye devam etmektedir. Önde gelen Massachussets gazetelerinden biri, ACS’nin erken teşhisin ‘hemen hemen durumda’ tam bir iyileşmeyle sonuçlandığını vaat eden bir ilanından alınan yirmilerindeki iki kadına ait fotoğrafı yayınlamıştır. Gazeteci Kate Dumpsey’ın sorularına cevap veren ACS iletişim müdürünün, Massachussets Kadın Topluluğunun çıkardığı Cancer adlı dergide yayınlanan makalesinde kabul ettiği üzere “İlan bir çalışmaya dayanmamaktadır. Bir ilan hazırladığınızda kadınları kapıdan içeri sokacak şeyler söylersiniz. Bunun için de abartmaya başvurursunuz…Günümüzde mamografi oldukça kârlı [ve] rekabetçi olan bir iştir" (39).
İHTİYAÇ DUYULAN REFORMLAR
Mamografi, aslında denetimden çıkmış küresel teknoloji ve ilaç şirketlerinin, kanser kurumlarından özellikle ACS’nin ve anaakım medyanın işbirliğiyle, kuşkulanmayan kadınları ele geçirmesinin çarpıcı bir paradigmasını örneklemektedir. Milyarlarca dolarlık mamografi sanayinin desteklenmesi, meme kanserinin kaçınılabilir risk faktörlerine değinilmemesi için özel çaba sarfeden yasa yapıcılar ve kadın ürünleri şirketlerinin bir araya gelerek kadınları ne kadar çok düşündüklerini sergiledikleri bir aldatmacaya dönüşmüştür.
Tarama amaçlı mamografi, etkili, güvenli ve düşük-maliyetli bir alternatif olan yıllık KMM ve aylık KKEM lehine devreden çıkartılmalıdır. Teşhis amaçlı mamografiye ise sadece gerektiğinde başvurulmalıdır. Tarama amaçlı mamografinin meme kanseri ölümlerinin azaltılmasına hizmet etmediğine dair kanıtların yeterince tanınmadığı göz önünde bulundurulduğunda çoktan yapılması gereken bu eylem daha da önem kazanır (18, 21, 23).
Gelişmekte olan ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada, eğitimli hemşirelerin çalıştığı KMM ve KKEM klinikleri ağı kurulmalıdır. Bu düşük maliyetli klinikler, meme kanseri risk faktörleri ve önleme ile bilgileri kadınlara sağlayarak onları daha da güçlendirecektir. Artmaya devam eden meme kanseri vakalarının, önceki herhangi bir yılı geçerek 2001’de 192.000’ye çıkacağı tahmini de dikkate alındığında kadınlara verilecek bu bilgiler daha da önem kazanmaktadır (47). Mamografinin diğer ülkeler bir yana sırf ABD sigorta şirketleri ve Medicare’a maliyeti milyarlarca doları bulmaktadır, bu paralar meme kanseri ve diğer kanserlerin önlenmesi ve diğer kadın sağlığı programları araştırmalarına ve halka ulaşma çalışmalarına aktarılmalıdır.
Teşekkür - Yorumları ve önerileri için Dr. Cornelia Baines ve Maryann Napoli’ye şükranlarımızı sunarız.
REFERANSLAR
1. Gofman, J. W. Preventing Breast Cancer: The Story of a Major Proven Preventable Cause of this Disease. Committee for Nuclear Responsibility, San Francisco, 1995.
2. Epstein, S. S., Steinman, D., and LeVert, S. The Breast Cancer Prevention Program, Ed. 2. Macmillan, New York, 1998.
3. Bertell, R. Breast cancer and mammography. Mothering, Summer 1992, pp. 49- 52.
4. National Academy of Sciences- National Research Council, Advisory Committee. Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR). Washington, D. C., 1972.
5. Swift, M. Ionizing radiation, breast cancer, and ataxia-telangiectasia. J. Natl. Cancer Inst. 86( 21): 1571- 1572, 1994.
6. Bridges, B. A., and Arlett, C. F. Risk of breast cancer in ataxia-telangiectasia. N. Engl. J. Med. 326( 20): 1357, 1992.
7. Quigley, D. T. Some neglected points in the pathology of breast cancer, and treatment of breast cancer. Radiology, May 1928, pp. 338- 346.
8. Watmough, D. J., and Quan, K. M. X-ray mammography and breast compression. Lancet 340: 122, 1992.
9. Martinez, B. Mammography centers shut down as reimbursement feud rages on. Wall Street Journal, October 30, 2000, p. A-1.
10. Vogel, V. G. Screening younger women at risk for breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 16: 55- 60, 1994.
11. Baines, C. J., and Dayan, R. A tangled web: Factors likely to affect the efficacy of screening mammography. J. Natl. Cancer Inst. 91( 10): 833- 838, 1999.
12. Laya, M. B. Effect of estrogen replacement therapy on the specificity and sensitivity of screening mammography. J. Natl. Cancer Inst. 88( 10): 643- 649, 1996.
13. Spratt, J. S., and Spratt, S. W. Legal perspectives on mammography and self-referral. Cancer 69( 2): 599- 600, 1992.
14. Skrabanek, P. Shadows over screening mammography. Clin. Radiol. 40: 4- 5, 1989.
15. Davis, D. L., and Love, S. J. Mammography screening. JAMA 271( 2): 152- 153, 1994.
16. Christiansen, C. L., et al. Predicting the cumulative risk of false-positive mamograms. J. Natl. Cancer Inst. 92( 20): 1657- 1666, 2000.
17. Napoli, M. Overdiagnosis and overtreatment: The hidden pitfalls of cancer screening. Am. J. Nurs., 2001, in press.
18. Baum, M. Epidemiology versus scaremongering: The case for humane interpretation of statistics and breast cancer. Breast J. 6( 5): 331- 334, 2000.
19. Miller, A. B., et al. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50- 59 years. J. Natl. Cancer Inst. 92( 18): 1490- 1499, 2000.
20. Black, W. C. Overdiagnosis: An under-recognized cause of confusion and harm in cancer screening. J. Natl. Cancer Inst. 92( 16): 1280- 1282, 2000.
21. Napoli, M. What do women want to know. J. Natl. Cancer Inst. Monogr.
22: 11- 13, 1997. 22. Lerner, B. H. Public health then and now: Great expectations: Historical perspectives on genetic breast cancer testing. Am. J. Public Health 89( 6): 938- 944, 1999.
23. Gotzsche, P. C., and Olsen, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 355: 129- 134, 2000.
24. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Breast cancer screening for women ages 40- 49, January 21- 23, 1997. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 22: 7- 18, 1997.
25. Ross, W. S. Crusade: The Official History of the American Cancer Society, p. 96. Arbor House, New York, 1987.
26. Hall, D. C., et al. Improved detection of human breast lesions following experimental training. Cancer 46(2): 408- 414, 1980.
27. Smigel, K. Perception of risk heightens stress of breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85( 7): 525- 526, 1993.
28. Baines, C. J. Efficacy and opinions about breast self-examination. In Advanced Therapy of Breast Disease, edited by S. E. Singletary and G. L. Robb, pp. 9- 14. B. C. Decker, Hamilton, Ont., 2000.
29. Leight, S. B., et al. The effect of structured training on breast self-examination search behaviors as measured using biomedical instrumentation. Nurs. Res. 49( 5): 283- 289, 2000.
30. Worden, J. K., et al. A community-wide program in breast self-examination. Prev. Med. 19: 254- 269, 1990.
31. Fletcher, S. W., et al. How best to teach women breast self-examination: A randomized control trial. Ann. Intern. Med. 112( 10): 772- 779, 1990.
32. Associated Press. FDA approves use of pad in breast exam. New York Times, December 25, 1995, p. 9Y.
33. Gehrke, A. Breast self-examination: A mixed message. J. Natl. Cancer Inst. 92( 14): 1120- 1121, 2000.
34. Thomas, D. B., et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Methodology and preliminary results. J. Natl. Cancer Inst. 89: 355- 365, 1997.
35. Baines, C. J., Miller, A. B., and Bassett, A. A. Physical examination: Its role as a single screening modality in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 63: 1816- 1822, 1989.
36. Lewis, T. Women's health is no longer a man's world. New York Times, February 7, 2001, p. 1.
37. Miller, A. B., Baines, C. J., and Wall, C. Correspondence. J. Natl. Cancer Inst. 93( 5): 396, 2001.
38. Kuroishi, T., et al. Effectiveness of mass screening for breast cancer in Japan. Breast Cancer 7( 1): 1- 8, 2000.
39. Epstein, S. S. American Cancer Society: The world's wealthiest "non-profit" institution. Int. J. Health Serv. 29( 3): 565- 578, 1999.
40. Epstein, S. S., and Gross, L. The high stakes of cancer prevention. Tikkun 15( 6): 33- 39, 2000.
41. Epstein, S. S. The Politics of Cancer Revisited. East Ridge Press, Hankins, N. Y., 1998.
42. Ramirez, A. Mamogram reimbursements. New York Times, February 19, 2001.
43. John, L. Digital imaging: A marketing triumph. Breast Cancer Action Newsletter, No. 62, November-December 2000.
44. Tarkan, L. An update that matters? Mammography's next step is assessed. New York Times, January 2, 2001, p. D5.
45. Miller, A. B. The role of screening in the fight against breast cancer. World Health Forum 13: 277- 285, 1992.
46. Mittra, I. Breast screening: The case for physical examination without mammography. Lancet 343( 8893): 342- 344, 1994.
47. Greenlee, R. T. Cancer Statistics, 2001. CA Cancer J. Clin. 51( 1): 15- 36, 2001.
--------------------------------------------------------------------------------
Notlar:
International Journal of Health Services, 31(3):605-615, 2001
Yazının orijinali için Breast Cancer Choices - Imaging FAQ
Yaygın inançların ve ABD medyası ve kanser kurumlarının -Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) ve Amerikan Kanser Derneği (ACS)- verdiği güvencelerin aksine mamografi bir erken teşhis yöntemi değildir. Aslında, bir meme kanseri teşhis edilmeden ortalama sekiz yıl önce başlamaktadır. Ayrıca, taramanın bir harabiyet kontrolü olduğu, söylendiği gibi bir ‘ikincil önleme’ olmadığı da kabul edilmelidir.
TARAMA AMAÇLI MAMOGRAFİNİN TEHLİKELERİ
Mamografi, dünyanın dört bir yanındaki kadınların hâlâ bilgi sahibi olmadıkları çok çeşitli riskler arz etmektedir.
Radyasyonun Riskleri
Rutin olarak çektirilen mamografiden dolayı maruz kalınan radyasyon, birikimli olarak, meme kanserini başlatmak ve ilerlemesine neden olmak gibi ciddi riskler arz etmektedir (1-3). Mamografiden dolayı maruz kalınan radyasyonun önemsiz ve bir göğüs röntgeninden ya da Denver’de bir hafta geçirmekten farksız olduğuna dair güvencelere rağmen (sadece yaklaşık 1/1.000 rad*) rutin bir uygulama olan her meme için dört film çekilmesi 1000 kat daha fazla bir maruziyetle (1 rad) sonuçlanmaktadır, üstelik bütün göğüse değil tek bir memeye odaklanmış olarak (2). Dolayısıyla, her yıl mamografi çektiren menopoz-öncesindeki bir kadın, on yıllık bir dönemde her bir memesi için toplam 10 rad civarında bir radyasyona maruz kalmaktadır. 30 yıl kadar önce vurgulandığı üzere menopoz-öncesinde memenin radyasyona karşı duyarlılığı yüksektir; her bir rad, meme kanseri riskini yüzde bir artırır. On yıllık bir dönemde, genellikle 40-50 yaşları arasında, menopoz-öncesindeki bir kadının riski kümülatif olarak yüzde 10 artmaktadır (4). Daha ileriki yaşlarda karşılaştırma yapabilmek için genç yaşlarda yapılan taramanın riskleri ise daha da yüksektir, genç yaşlarda yapılan taramanın ileride işe yaradığına dair bir kanıt mevcut değildir. Ayrıca, sessiz A-T (ataxia-telangiectasia) geni taşıyıcısı olan ve dolayısıyla radyasyonun kanserojenik etkilerine oldukça duyarlı olan %1-2 civarındaki kadınların mamografiden dolayı meme kanseri riskleri dört kat daha yüksektir (5). Bazı hesaplamalara göre bu ABD’deki yıllık tüm meme kanserlerinin yüzde 20’si demektir (6).
Memenin Sıkıştırılmasının Kanser Riskleri
Daha 1928’de hekimler ‘kanserli hücreleri kazara yayma korkusuyla kanserli memelere dikkat’ etmeleri konusunda uyarılıyorlardı (7). Ama mamografi özellikle menopoz-öncesindeki kadınlarda genellikle acı verecek şekilde memelerin iyice sıkıştırılmasını gerektirir. Bu işlem, henüz teşhis edilmemiş olan küçük meme kanserlerinin içindeki ve etrafındaki küçük kan damarlarının koparılması suretiyle habis hücrelerin uzak yerlere ölümcül bir şekilde yayılmasına yol açabilir (8).
Teşhis Amaçlı Mamografide Yaşanan Gecikmeler
ACS’nin saldırgan bir şekilde savunduğu taramaya, menopoz-öncesindeki artan sayıda kadın olumlu yanıt verdiğinden tarama merkezleri dolup taşmaktadır. Sonuç olarak, teşhis amacıyla mamografiye yönlendirilen kadınlar tehlikeli olabilecek bir şekilde aylarca muayene edilmeyi beklemektedir (9).
MAMOGRAFİNİN GÜVENİLMEZLİĞİ
Yanlış Bir şekilde Negatif Çıkan Mamogramlar
Menopoz-öncesinde kadınların memelerinin yoğun ve oldukça guddevi olması ve adet dönemlerinin sonlarında proliferasyonun artması nedeniyle kanserin mamografide çıkmaması sık rastlanan bir durumdur (10, 11). Kanserin yakalanamaması, östrojen yenileme tedavisi uygulayan menopoz-sonrasındaki kadınlarda da sık görülen bir durumdur, tıpkı menopoz-öncesi kadınlarda olduğu gibi yaklaşık yüzde 20’sinin meme yoğunlukları mamogramlarının yorumlanmasını zorlaştıracak şekilde artar (12).
Ara Dönemdeki Kanserler
Bir ayda büyüklüğü iki katına çıkacak kadar agresif olan ve büyük ihtimalle sıçrama gösteren kanserlerin yaklaşık üçte biri (menopoz-öncesi kanserlerde ise daha büyük bir bölümü) iki mamogram arası dönemde teşhis edilmektedir (2, 13). Yıllık mamogram sonuçlarının negatif çıkmasıyla rahatlayan özellikle menopoz-öncesi kadınlar doktora görünmeyi ihmal ederler.
Yanlış Bir Şekilde Pozitif Çıkan Mamogramlar
Hatalı bir şekilde kanser teşhisi konması menopoz-öncesindeki ve östrojen yenileme tedavisi uygulayan menopoz-sonrasındaki kadınlarda sıklıkla görülen bir durumdur. Bu da gereksiz endişe, daha fazla mamografi çekilmesi ve gereksiz biyopsilerle sonuçlanmaktadır (14, 15). Ailesinde fazla görülmesi, doğum kontrol haplarının uzun süreli kullanımı, erken yaşta adet görmeye başlama ve doğum yapmamış olma gibi yüksek-risk faktörlerinin birden fazlasına sahip olan kadınlarda (bu gruplar, yıllık mamogram çektirmesi için en fazla ısrar edilen gruplardır) yanlış pozitif sonuç çıkma riski on yıllık tarama döneminde kümülatif olarak ‘%100 oranında’ daha yüksektir (16).
Aşırıteşhis
Aşırıteşhis ve akabinde uygulanan aşırıtedavi mamografinin önemli risklerindendir. Taramanın fiiliyatta hiç sorgulanmadan yaygın olarak kabulü, kanserin yayılma-öncesi bir biçimi olan, doğal vaziyetinde kanalsı karsinoma (ductal carsinoma-in-situ) (DCIS) teşhislerinde çarpıcı bir artışla (tahminen yılda yaklaşık 40.000 vaka) sonuçlanmıştır. DCIS, çoğunlukla mikro- kireçlenme olarak kabul edilmekte ve genellikle lampektomi (yumrunun alınması) artı radyasyon ve hatta mastektomi (memenin alınması) artı kemoterapiyle tedavi edilmektedir (17). Aslında DCIS’lerin yaklaşık yüzde 80’i tedavi edilmeden bırakıldığında hiç yayılma göstermezler (18). Hatta, DCIS’den kaynaklanan kanser ölümleri açısından, erken teşhis konulan ve tedavi uygulanan kadınlar ile kanserin yayılmasından sonra teşhis konulan kadınlar arasında bir fark yoktur (yaklaşık yüzde bir) (17). DCIS’in erken tespitinin ölümleri azaltmadığı, Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Çalışması’nın 13-yıl süren izleme sonuçlarıyla da teyid edilmiştir (19). Ama geçenlerde de vurgulandığı gibi, “halk aşırıteşhis hakkında, yanlış pozitif sonuçlar hakkında olduğundan çok daha az bilgi sahibidir. Ülkenin dört bir tarafındaki kadınlarla yapılan bir çalışmaya katılanların yüzde 99’u mamografinin yanlış pozitif sonuç verme ihtimalinin farkında olmasına rağmen sadece yüzde 6’sı DCIS’i ismen bilmektedir ya da mamografinin, çoğunlukla ilerlemeyen bir ‘kanser’ biçimini tespit edebildiği gerçeğinden haberdardır.” (20).
Kalite Kontrolü
1992’de Amerikan Kongresi, tarama merkezlerinin elde ettikleri sonuçları ve kendi performanslarını değerlendirmesinden, yani tarama merkezlerinin biyopsi sonuçları ile ilgili verileri toplayıp bunları radyoloğun filmler hakkındaki ilk yorumuyla karşılaştırmasını yapmasının sağlanmasından FDA’yı sorumlu tutan Ulusal Mamografi Standartları Kalite Garantisi Yasası’nı kabul etti (21). Bununla beraber tarama merkezleri Yasa onları zorunlu tutmadığı için bu verileri yayınlamamaktadır. Mamografinin güvenilirliği hakkındaki kaygıların daha iyi değerlendirebilmesi için bu bilgilerin eksiksiz olarak yayınlanması gerekmektedir. Aktivist kanser grupları, büyük bir ihtimalle, FDA’nın geç de olsa harekete geçmesini güçlü bir şekilde destekleyeceklerdir.
MEME KANSERİ ÖLÜMLERİNİ AZALTMADAKİ BAŞARISIZLIK
Rutin mamografinin meme kanserinin erken teşhisini ve tedavisini mümkün hale getirdiği ve böylece ölümleri azalttığına dair iddialar en iyi ifadeyle fazlasıyla kuşkuludur. Gerçekte “meme kanserlerinin büyük çoğunluğu agresif olduğu ya da yavaş büyüdüğü için erken teşhisin bir faydası yoktur” (21). Sağkalımın önceden kestirilmesinde ana değişkenin erken teşhisden çok “biyolojik determinizm-tümörün öldürücülüğü ile hastanın bağışıklık sisteminin verdiği tepkinin bir birleşimi” olduğunu destekleyen kanıtlar vardır (22).
Tarama amaçlı mamografinin, meme kanseri ölümlerini azaltılmasıyla ilgili yararına dair iddialar yaklaşık 500.000 kadının yer aldığı sekiz uluslararası kontrollü denemeye dayanmaktadır (23). Ancak bu denemeler hakkında geçenlerde yapılan bir meta-analiz, bu denemelerden yalnızca, 66.000 menopoz-sonrasındaki kadının katıldığı ikisinde, istatistiksel olarak geçerli sonuçlar çıkarmaya uygun bir örneklem alındığını ortaya koymaktadır (23). Bu iki denemeye dayanarak yazarların vardığı sonuç, “taramanın meme kanseri ölümlerini azalttığına hatta bu yönde bir eğilime dair güvenilir kanıtların olmadığıdır.” Buna uygun olarak yazarlar, tarama amaçlı mamografiyi haklı çıkartacak bir kanıt olmadığına hükmetmişlerdir. Varılan bu sonuçla ilgili daha başka ayrıntılar Ulusal Meme Kanseri Koalisyonu’nun 6 Mayıs 2001’de Washington D.C.’de düzenleyeceği yıllık toplantısında açıklanacak ve Nordic Cochrane Centre’ın Temmuz raporunda da yayınlanacaktır.
50-69 yasları arasındaki kadın nüfusunun yüksek kalitede taramanın meme kanseri ölümlerini yüzde 25 azaltacağı varsayılsa bile (bu göreli riskin 0.75’e düşmesi demektir) herhangi bir kadının bundan faydalanma şansı çok düşüktür (18). Bu yaş grubundaki kadınların yılda %4’lük bir kısmının meme kanserine yakalanması beklenir ve yakalanan dört kişiden biri ya da toplamın yüzde 1’i bu hastalıktan ölecektir. 0.75’lik göreli risk bu yüzde 1 için geçerlidir ve dolayısıyla görüntülenen kadınların istatistiksel olarak yüzde 99.75’inin bundan bir fayda sağlaması muhtemel değildir.
BİRLEŞİK DEVLETLER İLE DİĞER ÜLKELERİN KARŞILAŞTIRMASI
Birleşik Devletler’den başka hiç bir ülke rutin bir şekilde menopoz-öncesindeki kadınları mamografiyle taramamaktadır.** Bu bağlamda, Ocak 1997 Ulusal Sağlık Enstitüleri Uzlaşma Sağlama Konferansının menopoz-öncesindeki kadınların görüntülenmesine karşı tavsiye kararı aldığını belirtmek gerekir (24). Bu kararı NCI kabul etmiş ACS ise bu karara karşı çıkmıştır (4). Ama NCI yaklaşık üç ay sonra, Kongre ve ACS’nin baskıları sonucunda, menopoz-öncesi kadınların görüntülenmesi lehinde kararını değiştirmiştir.
Ayrıca ABD’de yılda bir çekilen mamografilerde menopoz-sonrasındaki kadınların standart olarak her memesinin iki ya da daha fazla sayıda mamogramı alınmaktadır. Oysa Avrupa’da iki ya da üç yılda bir çekilden mamografilerde memelerin sadece birer mamogramı alınmaktadır (4).
MEME MUAYENESİ, MAMOGRAFİNİN GÜVENLİ VE SONUÇ ALICI BİR ALTERNATİFİDİR
Çoğu meme kanserinin ilk önce kadınların kendileri tarafından tespit edildiği, 40 yaşın üstündeki tüm kadınların rutin olarak mamografi çektirmesini saldırgan bir şekilde savunan ACS tarafından bile 1985’de kabul edilmişti: "Şu gerçeği unutmamalıyız ki meme karsinomuna yakalanan kadınların yüzde 90’ı bu tümörleri kendileri keşdeferler’ (25). Ayrıca, daha önce gösterildiği gibi, “eğitim, bildirilen kendi kendine elle muayene sıklığını, güveni ve de bulunan küçük tümör sayısını artırmaktadır” (26).
1993 tarihli çeşitli çalışmaları biraraya getiren bir analiz, düzenli olarak KKEM yapan kadınların daha az sayıda pozitif uca sahip olan ve daha küçük olan kanserlerini, kendi kendine muayene yapmayı ihmal eden kadınlara göre çok daha önce tespit ettiklerini göstermiştir (27); KKEM, atlanan ya da ara dönemde ortaya çıkan kanserlerin özellikle menopoz-öncesindeki kadınlarda daha erken tespit edilmesine yardımcı olur (28). KKEM’nin etkinliğinin beceri sahibi profesyoneller tarafından verilecek özenli bir eğitime bağlı olduğu ve KKEM’ye olan güvenin deneyimli bir profesyonel tarafından yapılan yıllık KMM’ler ile arttığına dair güçlü bir görüş birliği vardır (29). KKEM el hassasiyeti, yumru tespit becerilerini geliştiren Mammacare teknikleri kullanarak (30, 31) ve FDA’nın onayladığı ve reçetesiz satılan, içi yağla doldurulmuş katlanabilir ince sensör pedler kullanarak (32, 33) arttırılabilir.
Çindeki 520 fabrikada, Çinliler ile Amerikalıların ortaklaşa yaptığı büyük ölçekli bir denemede fabrikaların yarısındaki kadınlar eğitime alındılar ve KKEM uyguladılar, diğer yarısındaki kadınlar ise standart örnekler olarak izlemeye alındılar (34). 5-yıllık izleme sonuçlarında KKEM grubundaki kadınlarda meme kanseri ölümlerinde bir azalma bildirilmemiştir. Bununla beraber, mamografinin menopoz-öncesindeki kadınlardaki olumlu etkisinin görülmeye başlaması için en az 10-13 yıllık bir süre gerektiği iddia edildiği düşünüldüğünde bu bulguların pek bir önemi yoktur (24), özellikle de denemeye katılanların bazılarının otuzlu yaşlarında olduğu düşünüldüğünde (28).
KMM’nin ne kadar önemli ve güvenilir olduğu yakın tarihli Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Çalışması’nda çarpıcı bir şekilde doğrulanmıştır (19). Bu raporda bugüne kadar yapılmamış bir denemenin sonuçları duyurulmaktadır. Sözkonusu denemede, rastgele bir şekilde başlangıçta 50-59 yaşlarında olan yaklaşık 40.000 kadın seçilmiş, bu kadınlar dokuz ila onüç yıl bir süre boyunca izlenmiştir (kanser hastaları buna ilaveten üç yıl daha izlenmiştir). Bu denemede standart örnekler de kullanılmıştır. Kadınların yarısı eğitimli hemşirelerin verdiği eğitimi takiben aylık olarak KKEM yapmış ve bu kadınlara eğitimli hemşireler tarafından yıllık KMM (yaklaşık on dakika sürmektedir) yapılmış ve yıllık mamogramlarını çektirmiş, diğer yarısı ise mamogram çektirmeden yalnızca KKEM ve KMM uygulamışlardır. Eğitimli hemşireler tarafından yapılan KMM’nin başarısının en az pratisyen hekimler (study surgeons) tarafından yapılanlar kadar iyi olduğunun belirtilmesi gerekir (35). Bu bulgu, kadınlar arasında, profesyonel kadınların kadın sağlığı konularında erkeklerden daha duyarlı olduğuna dair algılamanın arttığı düşünüldüğünde daha da dikkat çekici hale gelmektedir (36). Bu çalışmanın sonuçları, KKEM ile birlikte yapılan KMM’nin güvenilirliği hakkında açık kanıtlar sunmaktadır (19): "50-59 yaşlarındaki kadınlarda, yıllık mamografi taramasının fiziksel muayeneye eklenmesinin meme kanseri ölümleri üzerinde bir etkisi yoktur." Bir başka deyişle, el ile anlaşılamayan kanserlerin mamografi yoluyla tespitinin sağkalım oranları üzerinde olumlu bir etkisi yoktur çünkü “mamografiyle tespit edilen küçük kanserlerin büyük bölümü sahte-hastalık ya da aşırıteşhislerdir" (37); bu açıklama, salt mamografiyle salt fiziksel muayeneyi karşılaştıran bir denemeyle (bu denemenin protokolü hazırdır) teyid edilmeyi beklemektedir. Gereksiz biyopsilerin yapılmasına neden olan yanlış pozitiflerin sayısının mamogram grubunda KKM ve KKEM grubundan üç kat daha fazla olduğunu da ayrıca belirtmek gerekir.
KMM’nin ne kadar etkili bir yöntem olduğu Japonlar tarafından yapılan yeni bir kitlesel tarama çalışmasıyla da desteklenmiştir (38). Meme kanseri ölümleri, KMM’nin ‘yaygın’ olarak uygulanıp uygulanmadığı beldelere göre karşılaştırılmıştır. 1986-1990 ve 1991-1995 arasında yaşa göre düzeltilmiş meme kanseri ölümleri KMM’nin ‘yaygın’ olarak uygulandığı beldelerde yüzde 40 düşmüştür, standart örneklerde ise bu yüzde 3’de kalmıştır. Böyle kanıtlara rağmen ACS ve radyologlar, “mamogramlar gibi ‘kanıtlanmış’ bir yarara sahip olan tarama uygulamaları için bir alternatif olarak” KMM ve KKEM’yi dışlamaktaki ısrarlarını sürdürmekteler (33). NCI, “KKEM uygulamasının bir yararını açık bir şekilde gösteren bir çalışma olmadığı” iddiasıyla artık meme kanseri broşüründe KKEM elkitabına yer vermemektedir; aynı şekilde ACS de artık KKEM’yle ilgili, örneğin duş-askı kartları gibi materyeller yayınlamamaktadır.
Yıllık KMM’nin nasıl yapılacağı ve KKEM’nin kadınlara nasıl öğretileceği konusunda hemşirelerin eğitildiği büyük-ölçekli yoğun bir programa acilen ihtiyaç vardır. Bu ihtiyaç özellikle ABD’deki yetersiz sağlık sigortasına sahip ya da hiç sigortası olmayan düşük sosyoekonomik ve etnik gruplardan kadınlar için önemlidir, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar için ise daha da fazla önemlidir. Bir kez iyi bir eğitim aldıklarında tüm sosyal ve kültürel sınıflardan kadınlar yıllık KMM taraması eşliğindeki aylık KKEM’lerini ücretsiz ve risksiz olarak yapabileceklerdir. Yanlış pozitif bulgular deneyimle birlikte azalacaktır. KMM hizmeti sunan ve KKEM’yi öğreten klinikler her yerde kurulabilir: mevcut kliniklerde, cemaat hastanelerinde, kiliselerde, sinagoglarda ve camilerde. Bu klinikler kanser kurumlarının kadınları büyük ölçüde bilgisiz bıraktığı meme kanseri risklerinin nasıl azaltılacağı konusunda kapsamlı güvenilir bilgilerin kaynağı olabilirler (2). Yaşam tarzı ve ürogenital risk faktörlerinin yanısıra dikkatlerin kanserojen olan hormonal ilaçların fazla yazılması ve çevrenin bütünündeki petrokimyasal ve radyonükleer kanserojenlere kaçınılabilir olan gayri- iradi maruz kalmalara çevrilmesi gerekir (39- 41).
TARAMANIN MALİYETLERİ
Mamografi taramasının tehlikeleri ve güvenilmezliğine bir de maliyetinin artması eklenmiştir; Medicare*** ve sigorta maliyetleri, sırasıyla, ortalama $70 ve $125 dolardır. Medicare’in verdiği teminat tutarlarının yetersiz olmaya başlamasıyla birlikte daha az sayıda hastane ve klinik bu hizmeti vermeye başlamış ve bunu gören genç hekimler de radyolog olmaktan vazgeçmeye başlamıştır. Bu yüzden Senatör Charles Schumer (D-NY) ve Senatör Tom Harkin (D-IA), Medicare teminat tutarlarını daha yüksek bir rakama ($100) çıkarılmasını sağlayacak yasa tasarısını gündeme getiriyorlar (42).
Eğer ABD’deki menopoz-öncesindeki kadınların tümü, Nüfus Sayımı Bürosu’na göre bu sayı yaklaşık 20 milyondur, yılda bir kez mamogram çektirseler bunun maliyeti toplam minimum 2.5 milyar dolar olur (4). Eğer menopoz-sonrasındaki kadınların tümü yıllık olarak taransaydı bu maliyet 10 milyar dolara yani 2001’de 200 milyar dolar olan Medicare bütçesinin yüzde 5’ine veya Medicare’ın tahmini reçeteli ilaç harcamalarının yüzde 14’üne çıkmış olurdu. Bu maliyetler, radyologların coşkuyla desteklediği sanayinin, 100.000 dolarlık film makinalarını, 400.000 dolar ederindeki en son yüksek teknoloji dijital makinalarla -bu makinalar Kasım 2000’de FDA tarafından onaylanmıştır- değiştirmeyi başardığı takdirde yaklaşık dört kat daha artacaktır. Tarama amaçlı mamografi mali baskı altındaki Medicare sistemi için önemli bir tehlike oluşturmaktadır. Artan maliyetler bir yana, dijital mamografinin film mamografisine göre daha etkili olduğuna dair bir kanıt da yoktur (43). Kuzey Amerika Radyoloji Derneği’nin 2000 Kasım’ında yapılan yıllık toplantısında anılan bir çalışma da bu durumu teyid etmektedir (44). Dijital mamografiyle birlikte muhtemelen daha fazla DCIS teşhisi konacaktır.
1992 Meme Kanseri Tarama Çalışması’nda bildirildiği gibi KMM’nin mamografiye göre karşılaştırmalı maliyeti 1’e 3’tür (45). Bina, ekipman ve mobil vanlar da dahil olmak üzere gerekli yatırımlar bu orana dahil edilmemiştir. Ayrıca gereksiz biyopsi, elemanların eğitimi ve kalite kontrol programları ve profesyonel akkreditasyon maliyetleri bu hesaplamalarda dahil edilmemiştir (46). Bu oran, her ikisi de eğitimli hemşireler tarafından uygulanması durumunda, daha da fazla KKM ve de KKEM eğitimi lehine olabilecektir. Mamografi taramasına giden fazla paralar, sanayi yerine meme kanseri önleme ve diğer kadın sağlığı programlarına aktarılabilir.
MENFAAT İLİŞKİLERİ
ACS’nin mamografi sanayiyle yakın ilişkileri vardır (39). Bugüne kadar beş radyolog ACS başkanlığını yürütmüştür ve ACS her fırsatta, Siemens, DuPont, General Electric, Eastman Kodak ve Piker gibi önde gelen mamografi makinaları ve filmleri üreticisi firmaların çıkarlarını geliştirmeye çalışmaktadır. Mamografi sanayi, ACS ve bağış yaptığı diğer kuruluşlar için araştırmalar yapmakta, danışma kurullarında görev yapmakta ve bağış olarak önemli paralar vermektedir. DuPont, ACS Meme Sağlığı Farkındalık Programı’nın önemli destekçilerinden biridir; mamografiyi satmaya çalışan televizyon showları ve diğer medya prodüksiyonlarına sponsorluk yapmakta, hastaneler, klinikler, tıp örgütleri ve doktorlar için reklam, promosyon ve bilgi literatürü üretmekte; eğitim filmleri yapmakta ve mamografi hizmetlerine daha fazla başvurulmasını sağlayan yasalar için Kongre’de lobi çalışmaları yapmaktadır. Yaptığı tüm önemli çalışmalarda mamografi sanayiyle yakın bağlantı içerisinde hareket eden ACS, diğer uygulanabilir alternatiflerin kaydettiği gelişmeleri görmezden gelmekte ya da bunlara saldırmaktadır (39).
ACS’nin promosyonları her yaştan kadınları mamografi merkezlerine çekmeye ve kadınları mamografinin meme kanserine karşı en iyi yöntem olduğuna inanmaya sevk etmeye devam etmektedir. Önde gelen Massachussets gazetelerinden biri, ACS’nin erken teşhisin ‘hemen hemen durumda’ tam bir iyileşmeyle sonuçlandığını vaat eden bir ilanından alınan yirmilerindeki iki kadına ait fotoğrafı yayınlamıştır. Gazeteci Kate Dumpsey’ın sorularına cevap veren ACS iletişim müdürünün, Massachussets Kadın Topluluğunun çıkardığı Cancer adlı dergide yayınlanan makalesinde kabul ettiği üzere “İlan bir çalışmaya dayanmamaktadır. Bir ilan hazırladığınızda kadınları kapıdan içeri sokacak şeyler söylersiniz. Bunun için de abartmaya başvurursunuz…Günümüzde mamografi oldukça kârlı [ve] rekabetçi olan bir iştir" (39).
İHTİYAÇ DUYULAN REFORMLAR
Mamografi, aslında denetimden çıkmış küresel teknoloji ve ilaç şirketlerinin, kanser kurumlarından özellikle ACS’nin ve anaakım medyanın işbirliğiyle, kuşkulanmayan kadınları ele geçirmesinin çarpıcı bir paradigmasını örneklemektedir. Milyarlarca dolarlık mamografi sanayinin desteklenmesi, meme kanserinin kaçınılabilir risk faktörlerine değinilmemesi için özel çaba sarfeden yasa yapıcılar ve kadın ürünleri şirketlerinin bir araya gelerek kadınları ne kadar çok düşündüklerini sergiledikleri bir aldatmacaya dönüşmüştür.
Tarama amaçlı mamografi, etkili, güvenli ve düşük-maliyetli bir alternatif olan yıllık KMM ve aylık KKEM lehine devreden çıkartılmalıdır. Teşhis amaçlı mamografiye ise sadece gerektiğinde başvurulmalıdır. Tarama amaçlı mamografinin meme kanseri ölümlerinin azaltılmasına hizmet etmediğine dair kanıtların yeterince tanınmadığı göz önünde bulundurulduğunda çoktan yapılması gereken bu eylem daha da önem kazanır (18, 21, 23).
Gelişmekte olan ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada, eğitimli hemşirelerin çalıştığı KMM ve KKEM klinikleri ağı kurulmalıdır. Bu düşük maliyetli klinikler, meme kanseri risk faktörleri ve önleme ile bilgileri kadınlara sağlayarak onları daha da güçlendirecektir. Artmaya devam eden meme kanseri vakalarının, önceki herhangi bir yılı geçerek 2001’de 192.000’ye çıkacağı tahmini de dikkate alındığında kadınlara verilecek bu bilgiler daha da önem kazanmaktadır (47). Mamografinin diğer ülkeler bir yana sırf ABD sigorta şirketleri ve Medicare’a maliyeti milyarlarca doları bulmaktadır, bu paralar meme kanseri ve diğer kanserlerin önlenmesi ve diğer kadın sağlığı programları araştırmalarına ve halka ulaşma çalışmalarına aktarılmalıdır.
Teşekkür - Yorumları ve önerileri için Dr. Cornelia Baines ve Maryann Napoli’ye şükranlarımızı sunarız.
REFERANSLAR
1. Gofman, J. W. Preventing Breast Cancer: The Story of a Major Proven Preventable Cause of this Disease. Committee for Nuclear Responsibility, San Francisco, 1995.
2. Epstein, S. S., Steinman, D., and LeVert, S. The Breast Cancer Prevention Program, Ed. 2. Macmillan, New York, 1998.
3. Bertell, R. Breast cancer and mammography. Mothering, Summer 1992, pp. 49- 52.
4. National Academy of Sciences- National Research Council, Advisory Committee. Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR). Washington, D. C., 1972.
5. Swift, M. Ionizing radiation, breast cancer, and ataxia-telangiectasia. J. Natl. Cancer Inst. 86( 21): 1571- 1572, 1994.
6. Bridges, B. A., and Arlett, C. F. Risk of breast cancer in ataxia-telangiectasia. N. Engl. J. Med. 326( 20): 1357, 1992.
7. Quigley, D. T. Some neglected points in the pathology of breast cancer, and treatment of breast cancer. Radiology, May 1928, pp. 338- 346.
8. Watmough, D. J., and Quan, K. M. X-ray mammography and breast compression. Lancet 340: 122, 1992.
9. Martinez, B. Mammography centers shut down as reimbursement feud rages on. Wall Street Journal, October 30, 2000, p. A-1.
10. Vogel, V. G. Screening younger women at risk for breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 16: 55- 60, 1994.
11. Baines, C. J., and Dayan, R. A tangled web: Factors likely to affect the efficacy of screening mammography. J. Natl. Cancer Inst. 91( 10): 833- 838, 1999.
12. Laya, M. B. Effect of estrogen replacement therapy on the specificity and sensitivity of screening mammography. J. Natl. Cancer Inst. 88( 10): 643- 649, 1996.
13. Spratt, J. S., and Spratt, S. W. Legal perspectives on mammography and self-referral. Cancer 69( 2): 599- 600, 1992.
14. Skrabanek, P. Shadows over screening mammography. Clin. Radiol. 40: 4- 5, 1989.
15. Davis, D. L., and Love, S. J. Mammography screening. JAMA 271( 2): 152- 153, 1994.
16. Christiansen, C. L., et al. Predicting the cumulative risk of false-positive mamograms. J. Natl. Cancer Inst. 92( 20): 1657- 1666, 2000.
17. Napoli, M. Overdiagnosis and overtreatment: The hidden pitfalls of cancer screening. Am. J. Nurs., 2001, in press.
18. Baum, M. Epidemiology versus scaremongering: The case for humane interpretation of statistics and breast cancer. Breast J. 6( 5): 331- 334, 2000.
19. Miller, A. B., et al. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50- 59 years. J. Natl. Cancer Inst. 92( 18): 1490- 1499, 2000.
20. Black, W. C. Overdiagnosis: An under-recognized cause of confusion and harm in cancer screening. J. Natl. Cancer Inst. 92( 16): 1280- 1282, 2000.
21. Napoli, M. What do women want to know. J. Natl. Cancer Inst. Monogr.
22: 11- 13, 1997. 22. Lerner, B. H. Public health then and now: Great expectations: Historical perspectives on genetic breast cancer testing. Am. J. Public Health 89( 6): 938- 944, 1999.
23. Gotzsche, P. C., and Olsen, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 355: 129- 134, 2000.
24. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Breast cancer screening for women ages 40- 49, January 21- 23, 1997. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 22: 7- 18, 1997.
25. Ross, W. S. Crusade: The Official History of the American Cancer Society, p. 96. Arbor House, New York, 1987.
26. Hall, D. C., et al. Improved detection of human breast lesions following experimental training. Cancer 46(2): 408- 414, 1980.
27. Smigel, K. Perception of risk heightens stress of breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85( 7): 525- 526, 1993.
28. Baines, C. J. Efficacy and opinions about breast self-examination. In Advanced Therapy of Breast Disease, edited by S. E. Singletary and G. L. Robb, pp. 9- 14. B. C. Decker, Hamilton, Ont., 2000.
29. Leight, S. B., et al. The effect of structured training on breast self-examination search behaviors as measured using biomedical instrumentation. Nurs. Res. 49( 5): 283- 289, 2000.
30. Worden, J. K., et al. A community-wide program in breast self-examination. Prev. Med. 19: 254- 269, 1990.
31. Fletcher, S. W., et al. How best to teach women breast self-examination: A randomized control trial. Ann. Intern. Med. 112( 10): 772- 779, 1990.
32. Associated Press. FDA approves use of pad in breast exam. New York Times, December 25, 1995, p. 9Y.
33. Gehrke, A. Breast self-examination: A mixed message. J. Natl. Cancer Inst. 92( 14): 1120- 1121, 2000.
34. Thomas, D. B., et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Methodology and preliminary results. J. Natl. Cancer Inst. 89: 355- 365, 1997.
35. Baines, C. J., Miller, A. B., and Bassett, A. A. Physical examination: Its role as a single screening modality in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 63: 1816- 1822, 1989.
36. Lewis, T. Women's health is no longer a man's world. New York Times, February 7, 2001, p. 1.
37. Miller, A. B., Baines, C. J., and Wall, C. Correspondence. J. Natl. Cancer Inst. 93( 5): 396, 2001.
38. Kuroishi, T., et al. Effectiveness of mass screening for breast cancer in Japan. Breast Cancer 7( 1): 1- 8, 2000.
39. Epstein, S. S. American Cancer Society: The world's wealthiest "non-profit" institution. Int. J. Health Serv. 29( 3): 565- 578, 1999.
40. Epstein, S. S., and Gross, L. The high stakes of cancer prevention. Tikkun 15( 6): 33- 39, 2000.
41. Epstein, S. S. The Politics of Cancer Revisited. East Ridge Press, Hankins, N. Y., 1998.
42. Ramirez, A. Mamogram reimbursements. New York Times, February 19, 2001.
43. John, L. Digital imaging: A marketing triumph. Breast Cancer Action Newsletter, No. 62, November-December 2000.
44. Tarkan, L. An update that matters? Mammography's next step is assessed. New York Times, January 2, 2001, p. D5.
45. Miller, A. B. The role of screening in the fight against breast cancer. World Health Forum 13: 277- 285, 1992.
46. Mittra, I. Breast screening: The case for physical examination without mammography. Lancet 343( 8893): 342- 344, 1994.
47. Greenlee, R. T. Cancer Statistics, 2001. CA Cancer J. Clin. 51( 1): 15- 36, 2001.
--------------------------------------------------------------------------------
Notlar:
International Journal of Health Services, 31(3):605-615, 2001
Yazının orijinali için Breast Cancer Choices - Imaging FAQ
