Tekrarlayan gebelik kayıpları

Görülme Sıklığı: İki veya daha fazla gebeliğin ardarda düşükle sonlanması ‘’ Tekrarlayan Gebelik Kayıpları’’ olarak değerlendirilir. Bu kadınlar gebe kalabildikleri için infertil değildir. Üç veya daha fazla üst üste gebelik kaybında ayrıntılı bir inceleme yapılması gereklidir.

Kesin tanı konulan gebeliklerin yaklaşık %25’i düşükle sonuçlanır.Fertilizasyondan sonra klinik olarak tanı konulamayan kimyasal gebelikler de göz önüne alınacak olursa erken gebelikte düşük oranı yaklaşık %50’yi bulur. İki ardarda düşük oranı %5’den azdır. Üç ya da daha fazla ard arda düşük oranı ise yalnızca %1’dir. İlk trimesterde spontan düşüklerin yaklaşık %70 nedeni kromozomal anomalilerden ileri gelir. Servikal yetmezlik ve antifosfolipid sendromuna bağlı düşükler ise genellikle ikinci trimesterde görülür.

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarını Etkileyen Faktörler: Tekrarlayan gebelik kayıplarının nedenleri çok çeşitlidir. Tekrarlayan gebelik kayıpları birden fazla neden bir arada bulunabilir.

Genetik ve Kromozomal Nedenler

Anatomik Nedenler

Kan Pıhtılaşma Bozukluğu (Trombofili)

İmmünolojik Nedenler

Çeşitli Hastalıklar

Endokrin Nedenler

Çevresel Faktörler

Yaş Faktörü

Erkek Faktör

Açıklanamayan Nedenler

Bir spontan (kendiliğinden) düşükten sonra ikinci bir düşük yapma olasılığı %15 iken, iki spontan düşükten sonra bu risk %30’a yükselir. Bu nedenle iki spontan düşükten sonra düşük nedenlerini bulmak için tanısal testlere başvurulmalıdır.

1- Genetik ve Kromozomal Nedenler

Aneuploidy (kromozom sayısının az ya da çok olması), vücut yada sex kromozomuna bağlı nedenler, translokasyonlar (ebeveyn kromozomlarına bağlı nedenler) gibi çok değişik genetik nedenlere bağlı olarak tekrarlayan gebelik kayıpları ortaya çıkabilir.

Tekrarlayan gebelik kayıplarında ekseriya anneye ait faktörler üzerinde durulur, çoğu zaman fetüse ait nedenler ihmal edilir ve bulunmaz. Oysa ki embriyo kaybına neden olan hayatla bağdaşmayan fetal yapısal bozukluklar ve kromozomal anomalileri de mutlaka göz önünde bulundurmak gerekir.

Fetüste merkezi sinir sitemi ile ilgili anomali, spina bifida, yarık damak, tavşan dudak gibi yapısal anomaliler düşüğe neden olabilir. Düşüklerin %41’i aneuploidi (kromozomal anomali) nedeniyledir. Bundan dolayı düşük materyalinin karyotipini belirlemek; tanı, prognoz ve uygun tedaviyi belirlemek için esastır. Kromozomal bozukluklara bağlı tekrarlayan fetal kayıp varsa preimplantasyon genetik tanı çiftlere teklif edilmelidir.

2- Anatomik Nedenler

Uterusta (rahim) septum olması, uterusun yalnızca bir yarısının gelişmesi (unicornuate uterus), serviksin kısa olması gibi çok değişik nedenler tekrarlayan gebelik kayıplarından sorumludur.

-Rahimde ve rahim ağzında (servix) yapısal bozukluklar

-Rahim içinde yapışıklık ( Asherman sendromu)

-Rahim içinde septum

-Uterin polipler

-Myomlar

-Servixte yetersizlik (serviksin kısa ve zayıf olması)

3- Kan Pıhtılaşma Bozukluğu (Trombofili)

Faktör V Leiden, antiphospholipid sendrom gibi kan pıhtılaşma bozuklukları genetik hastalıklardır. Bazı kadınlar kan dolaşımındaki maddelere karşı lupus antikoagülan, antikardiyolipin veya antifosfolipid antikor adı verilen kanın pıhtılaşmasını sağlayan antikorlar üretir. Trombofili durumunda damarlarda kan pıhtısı oluşmaya meyillidir. Bu pıhtılar ekseriya küçüktür, kan dolaşımına serbestçe katılır fakat zaman geçtikçe birleşerek daha büyük pıhtılar haline dönüşür. Hastaların çoğu herhangi bir rahatsızlık ve ağrı hissetmediği için bu durumdan haberdar değildir. Fakat derin ven trombozu, felç, pıhtılaşma bozukluğu, kalp krizi, akciğer embolisi ya da tekrarlayan düşük olduğu zaman trombofiliden şüphelenilir. Ayrıca doğum kontrol ilaçları, sigara, obesite ve gebelik durumları pıhtılaşma bozukluğunu artıran risk faktörleridir.

Trombofili olarak bilinen kan pıhtılaşma bozukluğunda gebelikte anne-fetüs dolaşımında pıhtılar oluşur, bu pıhtılar plasentada kan damarlarını tıkayarak bebeğin beslenme ve gelişimini bozarak, erken düşük, gelişme geriliği, plasentanın erken ayrılması, ikinci ve üçüncü trimesterda bebek ölümlerine neden olabilir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalarda bu antikorlar da araştırılmalıdır. Eğer tespit edilirse düşük doz Aspirin, tüm gebelik boyunca heparin veya annenin anormal immün sistemini baskılamak için steroid tedavisi verilmelidir.

4-İmmünolojik Nedenler

Aşağıdaki faktörlerin hepsi bir kadının immün sisteminde defektlere neden olarak sonunda tekrarlayan gebelik kaybına yol açabilir.

Antinüklear antikorlar (ANA)

Follicular sıvı ortamı

Raynaud’s hastalığı

Doğal öldürücü hücreler (natürel killer cell)

Sitotoksik T Hücreleri

İmmün sistemimizin (bağışıklık sistemi) sağlanmasında üç ana hücre mevcuttur. Bunlar: Doğal öldürücü hücreler (natürel killer cell), sitotoksik T hücreleri, makrojajlar(çöpçü hücreler)’dir. Lenfositler bağışıklık sisteminin ana hücreleri olan akyuvarlar olup B lenfositler ve T lenfositler olarak iki gruba ayrılır. Sitotoksik kelimesinden de anlaşılacağı gibi bunlar tıpkı kemoterapi ilaçları gibi bazı durumlarda embriyo üzerine toksik etki yaparak tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir.

Bağışıklık sistemi defektlerinde doğal öldürücü hücreler, T hücrelerinin aksine önceden duyarlanmaya gerek duymadan direk olarak embriyo üzerinde toksik etki yaratabilir.

5-Çeşitli Hastalıklar

Şiddetli kalp, böbrek, karaciğer hastalıkları

Sistemik lupus eritematozis: Bu hastalıkta tüm vücut dokularına karşı antikor üretilir.

TORCH grubu hastalıklar olarak bilinen Toxoplazma, Rubella, CMV ve Herpes hastalıkları tekrarlayan gebelik kaybına neden olmaz; bu hastalıklar yalnız tek bir düşüğe neden olur.

6- Endokrin Nedenler

Diabet (şeker hastalığı)

Antitroid antikorlar; kontrolsüz troid hastalığı (özellikle hipotroidi)

Luteal faz yetmezliği

PCOS

Yumurtalık rezervlerinin düşük olması

Luteal faz defekti: Gebeliğin devamını sağlayan progesteron hormonunun yetersiz olması tekrarlayan düşüklere zemin hazırlar. Bu hormon yumurtlamadan sonra salgılanan hormondur. Adet döngüsü kısa olan gebelerde de progesteron hormonu yetersiz olabilir. Tanı serum progesteron seviyesine bakılarak doğrulanır ve eğer luteal faz yetersizliği tespit edilirse gebelikte progesteron takviyesi yapılmalıdır.

PCOS’lu hastalarda LH hormonu yüksek olduğundan ve genellikle insülin rezistansı tespit edildiğinden; bu durumların yumurta gelişimi üzerine olumsuz etkileri olacağından gebelikte metformin tedavisi verilerek sağlıklı bir gebelik dönemi geçirilmesine ve tekrarlayan gebelik kayıplarına engel olmak gerekir.

Yumurtalık rezervleri düşük (oopause) olan kadınlarda yumurta kalitesi kötü olduğundan genetik olarak anormal embriyolar gelişeceği için tekrarlayan gebelik kayıplarıları görülür.

7-Çevresel Faktörler

Kafein

Sigara içmek

Aşırı alkol tüketmek

Gebelik döneminde toksik gazlara ve kimyasal faktörlere maruz kalanlarda (kimyasal maddelerle uğraşan işçiler, ameliyathanede çalışan hemşire ve anestezistler) bu maddeler fetüs için toksik olduğundan tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir.

8-Yaş Faktörü

Kırk yaş üstünde olan gebelerin embriyolarında kromozomal defektler fazla olacağından klinik olarak tespit edilen gebeliklerin %35’i düşükle sonuçlanacaktır.

9- Erkek Faktörü

Çevresel toksiklere maruz kalan ya da genetik olarak anormal spermi olan erkeklerin eşlerinde de habituel abortus sık görülür. Teratozoospermia gibi anormal sperm morfolojisi olan erkeklerde anormal sperm sayısı %95’ten fazla olduğu için bu durumda tüp bebek yöntemi olan ICSI tercih edilmelidir.

10- Açıklanamayan Nedenler

Tekrarlayan gebelik kayıpları çok dikkatli takip edilse ve tüm tetkikler yapılsa bile bazı durumlarda düşük nedeni tespit edilemez. Bu tür vakalar açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olarak değerlendirilmelidir.

Tekrar Gebe Kalmadan Önce Yapılması Gereken Tetkikler Şunlardır:

Bir çok doktor üst üste iki veya daha fazla düşük olduktan sonra araştırmalara başlar.

Histerosalpingografi ve histereskopi ile rahim iç yapısı ve tüpler değerlendirilmelidir.

Özellikle luteal faz defektini araştırmak için progesteron testi yapılmalıdır.

Antifosfolipid antikor (lupus antikoagülan), VDRL kan testi ve diğer kan testleri mutlaka araştırılmalıdır.

Düşük yapan çiftlerin kromozomal anomalilerini tespit için karyotip çalışması yapılmalıdır..

Tekrarlayan gebelik kayıplarında bir sonraki gebeliğin sağlıklı olarak devam edebilmesi ve düşüğe neden olan önlenebilir faktörlerin azaltılması için yukardaki tetkiklerin yanısıra; sağlıklı bir yaşam, fazla kilo kontrolü, egzersiz, folik asit takviyesi yapılmalı, sigara, alkol ve fazla kafein tüketimi gibi sağlığa zararlı olan maddelerden uzak durulmalıdır. Bunlara dikkat edildiği taktirde bir sonraki gebeliğin sağlıklı olma olasılığı %60-70’dir.