- Konu Sahibi ProfDrBulentTiras
Kadınların doğal yolla sorunsuz bir şekilde gebe kalabilmeleri için tüm ürem organlarının sorunsuz olması, sağlıklı olması gerekir. Yumurtalıklar, rahim, tüpler ya da diğer alanlardaki hasarlar, deformasyonlar, enfeksiyonlar ya da yapışıklıklar hem gebeliğe engel olabilmekte hem de kadının sağlığını olumsuz etkilemektedir. Kadınlarda rahimle ilgili sorunlardan birisi olarak bilinen “Ashermann sendromu” da rahim içinde yapışıklıklar olması durumudur. Kadının rahim boşluğunun bir kısmında ya da tamamında ortaya çıkan yapışıklıklar kimi zaman rahim boşluğunun kapanması, tıkanması ile sonuçlanabilmektedir.
Rahim duvarının herhangi bir sebeple hasar görmesi ve burada iz bırakarak iyileşmesi sonucunda rahim içinde yapışıklıklar, yani Asherman sendromu oluşur. Asherman sendromunun en sık olarak kürtaj sonrasında oluştuğu bilinmektedir. Bununla birlikte spiral kullanım sonrası ve endometrit, yani rahim içi dokusunda enfeksiyon olması gibi rahim içi bölgesindeki irritasyonlar da Asherman sendromu sebebi olabilmektedir. Bu bakımdan daha önceden hiç doğum yapmamış kadınlara kürtaj ve spiral önerilmemesinin temek nedeni de bu sendromun oluşma riskinin önlenmek istenmesidir. Rahim içi yapışıklıklar çoğu kez oluşmuş gebeliğin düşükle sonlanması ile rahimde kalan plasental doku kalıntıları için yapılan kürtaj sonrası meydana gelir. Ayrıca doğum, sezaryen, miyom çıkarma ameliyatı, düşük yapma, rahim içi kanamalar veya tüberküloz enfeksiyonu gibi sebeplerle de Asherman sendromu olabilir. Çok nadiren de olsa menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda da kendiliğinden bu sorun ortaya çıkabiliyor.
Asherman sendromu, yani rahim içinde yapışıklıklar olması kadının; hiç adet görememesi veya adet kanamasının azalması gibi adet düzensizliklerine, tekrarlayan gebelik kayıplarına, plasentada yerleşim bozukluklarına ve kısırlığa sebep olabilir.
Asherman sendromu bazı kadınlarda ise hiçbir belirti vermeyebilir. Ancak kadın, doktora genellikle adet görememe, adet kanamasının normalden çok az olması, adet düzensizlikleri ve gebe kalamama şikayetleri ile başvurur. Aslında adet kanamasının miktarı ile yapışıklığın şiddeti arasında direkt bir ilişki olmasa da, yapışıklıklar adet kanının azalmasına yol açar. Asherman sendromunda yapışıklıklar hızla yayılır ve ilerler. Bu sebeple erken dönemde tanı konması ve tedaviye başlanması önemlidir. Rahim içinde oluşan yapışıklıklar, rahim kas aktivitesini sınırladığından, bu etki ile rahme östrojen ulaşımını azalttığından ve gerileme olduğundan yapışıklıklar hızla ilerler. Ama rahim içi yapışıklıklara erken dönemde müdahale edilmesi durumunda % 50 olasılıkla gebelik elde edilebilir ve % 75 olasılıkla da adet düzensizlikleri giderilebilir.
Gebelik oluşması için embriyonun rahme tutunması, bunun için de rahim içinin mümkün olan en sağlıklı yapıda olması gerekir. Rahim içinde yapışıklıklar olması durumunda ise embriyo rahme tutunamayabilir, tutunsa bile düşük olabilir. Bu bağlamda Asherman sendromunun kısırlığa sebep olduğu, gebelik olsa bile düşükle sonlanabileceği söylenebilir. Şöyle ki; gebelik oluşması için spermlerin tüplere ulaşması gerekiyor. Bunun için de rahim içi boşluğunun ve tüplerin açık olması, döllenmeden sonra da embriyonun rahim içine yerleşebilmesi gerekir. Eğer rahim içi sağlıklı olmazsa embriyo ya yerleşemez ya da kısa sürede düşük olur.
Rahimde yapışıklığa neden olan hasar, rahmin en iç tabakasındaki bazı dokuların yok olmasına ve rahmin kas tabakasının zedelenmesi ile problemin daha da büyümesine yol açabilir.
Rahim içi yapışıklık sorununda kadının adet görememesi sık rastlanan bir durumdur. Çünkü yapışıklıklar çeşitli sinirsel kökenli refleks mekanizmaları aracılığıyla rahmin hormon uyarılarına yanıt vermesini engelleyebilir ve rahim damarlarında tıkanmalara sebep olabilir. Bu tür bir durumda rahim kas tabakasının kan akımı azaldığından tekrarlayan düşükler, anne karnında bebek ölümleri ve gelişme gerilikleri olabilir. Kadının kürtaj gibi rahim hasarına yol açan adet görememe durumu yaşamasında rahim içi yapışıklık akla gelir.
Pelvik tüberküloz, yani genital bölgede oluşan verem mikrobu rahim içi yapışıklığa sebep olabilir ve bu durumda kadın hiç adet göremeyebilir. Pelvik tüberküloz hastalarındaki sorun tüplerin geri dönüşü olmayacak şekilde zarar görmesine ve kısırlıkla birlikte hastanın yardımcı üreme yöntemleri ile bile bebek sahibi olamamasına sebep olabilir. Bu tür vakalarda temel tıbbi yaklaşım; yapışıklıkların histeroskopik olarak yok edilmesi ve bebek isteği varsa vakit kaybetmeden yardımcı üreme yöntemi uygulanmasıdır.
Rahim içi yapışıklıkların tanısında doğrudan ve dolaylı yöntemler kullanılabilir. Bu amaçla Ofis Histeroskopi kullanılarak muayenehane şartlarında basit ve ağrısız şekilde doğrudan rahim içine bir mikro-kamera ile girilir ve yapışıklıklar tespit edilebilir. Rahim içinin ve tüplerin görüntülenme yöntemi olan ilaçlı rahim filmi HSG (Histerosalfingografi) ile rahim içi izlenir ve yapışıklık tanısı konur.
Asherman sendromu tespit edildiğinde tedaviye başlamadan önce yapışıklığın derecesinin belirlenmesi önemlidir. Yapışıklığın şiddetine göre rahim içi yapışıklıklar aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
Asherman sendromu tedavi bakımından değerlendirilirken sorunun derecesine ek olarak kadının adet görme durumu ve yapışıklığın yoğunluğu da göz önünde bulundurulur.
Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde tıpkı tanıda olduğu gibi Histeroskopi yöntemi kullanılır. Hasta normal muayene durumunda uzanır, “histeroskop” adı verilen ve rahim ağzından geçirilerek rahme ulaştırılan ince bir teleskop kullanılarak rahim içi boşluğu görüntülenir. Bu görüntüler eşliğinde de gerekli girişimlerin yapılır.
Yapışıklıkların tedavisinde histereskop ile yapışıklıkların giderilir, normal rahim içi anatomisi sağlanır. Bunun ardından RİA (rahim içi araç) ve östrojen tedavisi ile hasar görmüş rahim dokusunun yeniden oluşturulması, yeni yapışıklık oluşumunun önlenmesi mümkün olur. Yapışıklıkların histereskopi ile tedavisinin ardından hasta belli aralıklarla takip edilir.
Asherman sendromunun histeroskopi ile tedavisi hangi hasta grubu için uygundur?
Cerrahi müdahale
Genital tüberküloz dolayısıyla rahim içinde yapışıklıklar olan hastalarda rahim içi boşluk dokusunun bozulduğu tespit edilirse gebelik denemelerinden önce kesinlikle cerrahi girişim yapılmalıdır. Cerrahi girişimle yapışıklıklar temizlendikten sonra bazı vakalarda doğal yolla bazılarında ise üremeye yardımcı tedavilerle gebelik elde edilebilir.
Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde cerrahi müdahalede; rahim içi boşluğu çeşitli sıvılar verilerek genişletilir. Bu şekilde makas kullanılarak her bir yapışıklık bulunduğu alandan çıkarılır. Bu işlemde yapışıklıkların giderilmesine en alt kenardan başlanmalı, rahim içi yapısı normale dönünceye kadar devam edilmelidir.
Cerrahi tedavinin ardından rahim içi boşluğuna RİA yerleştirilerek 2 ay süreyle çıkarılmaması gerekir. Çünkü RİA iyileşme sürecinde yüzeyleri birbirinden ayrı tutarak tekrar yapışmasını önler. Tedaviyi takip eden 2 ay süreyle hasta östrojen kullanarak rahmi uyarır ve yara oluşmuş yüzeylerin yenilenmesi sağlanır.
Ashermann sendromu neden ve nasıl olur?
Rahim duvarının herhangi bir sebeple hasar görmesi ve burada iz bırakarak iyileşmesi sonucunda rahim içinde yapışıklıklar, yani Asherman sendromu oluşur. Asherman sendromunun en sık olarak kürtaj sonrasında oluştuğu bilinmektedir. Bununla birlikte spiral kullanım sonrası ve endometrit, yani rahim içi dokusunda enfeksiyon olması gibi rahim içi bölgesindeki irritasyonlar da Asherman sendromu sebebi olabilmektedir. Bu bakımdan daha önceden hiç doğum yapmamış kadınlara kürtaj ve spiral önerilmemesinin temek nedeni de bu sendromun oluşma riskinin önlenmek istenmesidir. Rahim içi yapışıklıklar çoğu kez oluşmuş gebeliğin düşükle sonlanması ile rahimde kalan plasental doku kalıntıları için yapılan kürtaj sonrası meydana gelir. Ayrıca doğum, sezaryen, miyom çıkarma ameliyatı, düşük yapma, rahim içi kanamalar veya tüberküloz enfeksiyonu gibi sebeplerle de Asherman sendromu olabilir. Çok nadiren de olsa menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda da kendiliğinden bu sorun ortaya çıkabiliyor.
Asherman sendromu ne tür sorunlara neden olabilir?
Asherman sendromu, yani rahim içinde yapışıklıklar olması kadının; hiç adet görememesi veya adet kanamasının azalması gibi adet düzensizliklerine, tekrarlayan gebelik kayıplarına, plasentada yerleşim bozukluklarına ve kısırlığa sebep olabilir.
Asherman sendromu belirtileri nelerdir?
Asherman sendromu bazı kadınlarda ise hiçbir belirti vermeyebilir. Ancak kadın, doktora genellikle adet görememe, adet kanamasının normalden çok az olması, adet düzensizlikleri ve gebe kalamama şikayetleri ile başvurur. Aslında adet kanamasının miktarı ile yapışıklığın şiddeti arasında direkt bir ilişki olmasa da, yapışıklıklar adet kanının azalmasına yol açar. Asherman sendromunda yapışıklıklar hızla yayılır ve ilerler. Bu sebeple erken dönemde tanı konması ve tedaviye başlanması önemlidir. Rahim içinde oluşan yapışıklıklar, rahim kas aktivitesini sınırladığından, bu etki ile rahme östrojen ulaşımını azalttığından ve gerileme olduğundan yapışıklıklar hızla ilerler. Ama rahim içi yapışıklıklara erken dönemde müdahale edilmesi durumunda % 50 olasılıkla gebelik elde edilebilir ve % 75 olasılıkla da adet düzensizlikleri giderilebilir.
Asherman sendromu kısırlığa sebep olur mu?
Gebelik oluşması için embriyonun rahme tutunması, bunun için de rahim içinin mümkün olan en sağlıklı yapıda olması gerekir. Rahim içinde yapışıklıklar olması durumunda ise embriyo rahme tutunamayabilir, tutunsa bile düşük olabilir. Bu bağlamda Asherman sendromunun kısırlığa sebep olduğu, gebelik olsa bile düşükle sonlanabileceği söylenebilir. Şöyle ki; gebelik oluşması için spermlerin tüplere ulaşması gerekiyor. Bunun için de rahim içi boşluğunun ve tüplerin açık olması, döllenmeden sonra da embriyonun rahim içine yerleşebilmesi gerekir. Eğer rahim içi sağlıklı olmazsa embriyo ya yerleşemez ya da kısa sürede düşük olur.
Rahimde yapışıklığa neden olan hasar, rahmin en iç tabakasındaki bazı dokuların yok olmasına ve rahmin kas tabakasının zedelenmesi ile problemin daha da büyümesine yol açabilir.
Asherman sendromunda kadın neden adet göremez?
Rahim içi yapışıklık sorununda kadının adet görememesi sık rastlanan bir durumdur. Çünkü yapışıklıklar çeşitli sinirsel kökenli refleks mekanizmaları aracılığıyla rahmin hormon uyarılarına yanıt vermesini engelleyebilir ve rahim damarlarında tıkanmalara sebep olabilir. Bu tür bir durumda rahim kas tabakasının kan akımı azaldığından tekrarlayan düşükler, anne karnında bebek ölümleri ve gelişme gerilikleri olabilir. Kadının kürtaj gibi rahim hasarına yol açan adet görememe durumu yaşamasında rahim içi yapışıklık akla gelir.
Pelvik tüberküloz Asherman sendromuna sebep olur mu?
Pelvik tüberküloz, yani genital bölgede oluşan verem mikrobu rahim içi yapışıklığa sebep olabilir ve bu durumda kadın hiç adet göremeyebilir. Pelvik tüberküloz hastalarındaki sorun tüplerin geri dönüşü olmayacak şekilde zarar görmesine ve kısırlıkla birlikte hastanın yardımcı üreme yöntemleri ile bile bebek sahibi olamamasına sebep olabilir. Bu tür vakalarda temel tıbbi yaklaşım; yapışıklıkların histeroskopik olarak yok edilmesi ve bebek isteği varsa vakit kaybetmeden yardımcı üreme yöntemi uygulanmasıdır.
Asherman sendromu tanısı nasıl konur?
Rahim içi yapışıklıkların tanısında doğrudan ve dolaylı yöntemler kullanılabilir. Bu amaçla Ofis Histeroskopi kullanılarak muayenehane şartlarında basit ve ağrısız şekilde doğrudan rahim içine bir mikro-kamera ile girilir ve yapışıklıklar tespit edilebilir. Rahim içinin ve tüplerin görüntülenme yöntemi olan ilaçlı rahim filmi HSG (Histerosalfingografi) ile rahim içi izlenir ve yapışıklık tanısı konur.
Asherman sendromunun tedavisinde rahim içi yapışıklığın şiddeti önemlidir!
Asherman sendromu tespit edildiğinde tedaviye başlamadan önce yapışıklığın derecesinin belirlenmesi önemlidir. Yapışıklığın şiddetine göre rahim içi yapışıklıklar aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
- Şiddetli yapışıklık
- Orta dereceli yapışıklık
- Hafif dereceli yapışıklık
Asherman sendromu tedavi bakımından değerlendirilirken sorunun derecesine ek olarak kadının adet görme durumu ve yapışıklığın yoğunluğu da göz önünde bulundurulur.
Asherman sendromu nasıl tedavi edilir?
HistereskopiRahim içi yapışıklıkların tedavisinde tıpkı tanıda olduğu gibi Histeroskopi yöntemi kullanılır. Hasta normal muayene durumunda uzanır, “histeroskop” adı verilen ve rahim ağzından geçirilerek rahme ulaştırılan ince bir teleskop kullanılarak rahim içi boşluğu görüntülenir. Bu görüntüler eşliğinde de gerekli girişimlerin yapılır.
Yapışıklıkların tedavisinde histereskop ile yapışıklıkların giderilir, normal rahim içi anatomisi sağlanır. Bunun ardından RİA (rahim içi araç) ve östrojen tedavisi ile hasar görmüş rahim dokusunun yeniden oluşturulması, yeni yapışıklık oluşumunun önlenmesi mümkün olur. Yapışıklıkların histereskopi ile tedavisinin ardından hasta belli aralıklarla takip edilir.
Asherman sendromunun histeroskopi ile tedavisi hangi hasta grubu için uygundur?
- Tekrarlayan gebelik kayıpları olanlar,
- Kısırlık sorunu olanlar,
- Orta ve ileri derecelerde yapışıklıklar olanlar,
- Tüplerin ağızları tıkalı olanlar
Cerrahi müdahale
Genital tüberküloz dolayısıyla rahim içinde yapışıklıklar olan hastalarda rahim içi boşluk dokusunun bozulduğu tespit edilirse gebelik denemelerinden önce kesinlikle cerrahi girişim yapılmalıdır. Cerrahi girişimle yapışıklıklar temizlendikten sonra bazı vakalarda doğal yolla bazılarında ise üremeye yardımcı tedavilerle gebelik elde edilebilir.
Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde cerrahi müdahalede; rahim içi boşluğu çeşitli sıvılar verilerek genişletilir. Bu şekilde makas kullanılarak her bir yapışıklık bulunduğu alandan çıkarılır. Bu işlemde yapışıklıkların giderilmesine en alt kenardan başlanmalı, rahim içi yapısı normale dönünceye kadar devam edilmelidir.
Cerrahi tedavinin ardından rahim içi boşluğuna RİA yerleştirilerek 2 ay süreyle çıkarılmaması gerekir. Çünkü RİA iyileşme sürecinde yüzeyleri birbirinden ayrı tutarak tekrar yapışmasını önler. Tedaviyi takip eden 2 ay süreyle hasta östrojen kullanarak rahmi uyarır ve yara oluşmuş yüzeylerin yenilenmesi sağlanır.
