İlk Trimester Düşük Neden olabilir? Tıp Dünyasının üzerinde tartıştığı konular...
Genellikle farklı oranlar verilmekle birlikte ilk trimester düşüklerin 60%-80% arasında kromozomal anomali dediğimiz özellikle yumurtanın meiotik bölünme fazındaki hatalardan kaynaklandığı düşünülüyor. Bu bir kereye mahsus spontan düşükler için geçerli olsa da tekrarlayan düşük diye tabir edilen, eskiden 3, şimdi ise 2 arka arkaya düşük olarak adlandırılan durumlar için geçerli olup olmadığı tartışılan bir şey. Şimdi genel kanı ve ifade, bu hatanın 1 kereye mahsus olduğu ve bir sonraki hamilelikte olma riskinin çok daha düşük olduğu. Zaten ilk düşükten sonra hekimlerin düşük sebebini araştırma isteksizliğinin altında yatan sebep de bu.
Öncelikle kromozomal anomali neden olabilir bu incelemek lazım?
Yaş burda en önemli faktör, şöyle ki 20-30 yaş aralığında her 10 yumurtanın 7 si normal iken, 30-35 arasında her on yumurtanın 50%si, 35-40 arası 60%-70%, 40 ve sonrası 90% lara varan anomali söz konusu. Zaten 45 inden sonra doğal yollarla çocuk sahibi olmak o sebeple oldukça zor ve yaşla beraber düşük riskinin artma sebebi de bu. Özellikle 42-43 yaşına kadar yumurta sağlıklı olduğu müddetçe rahim faktörünün çok etkili olmadığı ve düşük riskinin 25 yaşındaki biriyle aynı olduğu kanıtlanmış. Burda tıp dünyasının tam hemfikir olmadığı konu, yaşa bağlı bu anomalilerle ilgili bir şey yapılıp yapılmayacağı. Son araştırmalar veya amprik uygulamalar gösteriyor ki tüp bebek sürecinden yaklaşık 3-6 ay arası ciddi hazırlık yapmak yumurta kalitesini ciddi oranda artırabilir. Bir çok örnek var ki, bir tane bile normal embryo gelmeyen durumlarda, hazırlı yapıldığı vakit en az 1 tane sağlıklı embryo elde etme şansı olmuş. Bunun için yurtdışında envai çeşit uygulama var. Bunu sonra ayrı bir mesajda paylaşıcam. Peki embryo kalitesini başka ne etkileyebilir, tabii ki uygulanan protokol- doğru protokolün uygulanmasının daha iyi sonuçlar verdiği ile ilgili tonla örnek var, ilk denemede istenen sonuç elde edilemese bile hekimin hastasını tanıyıp doğru protokolü uygulamasıyla başarı şansı ciddi oranda artıyor.
Peki tekrarlayan düşüklerde kromozomal faktör ne kadar önemli? Genel inanış, bunun bir kereye mahsus bir şey olabileceği yönündeyken, artık böyle olmadığı, tekrarlayan düşük vakalarının en az 50%sinde embryo kalitesi ile ilgili sorun olduğu bir kaç çalışma ile kanıtlanmış durumda. Tıp dünyası şu an tekrarlayan düşük vakaları için preimplantasyon genetik tanıyı öneriyor. Bu en azından anomaliye bağlı düşüklerin önüne geçiyor.
Diğer faktörler
Luteal faz yetmezliği, anne ve babada gen hastalıkları, Endokrin problemler, Pıhtılaşma problemleri, Immunolojik sebepler, miyomlar/rahim ile ilgili sorunlar
Endokrin problemler- Genelde burda söz konusu diyabet ve hipotiroid ile ilgili düşükler olsa da çok göz ardı edilen başka bir konu polikistik over sendromuna bağlı düşükler. Genelde polikistik overin hamile kalmak ile sıkıntı yarattığı düşünülse de, yapılan çalışmalar PKOS hastalarında 50%ye varan düşük olabileceği tespit edilmiş. Bunun sebebi ile testesteron ve erkeklik hormonlarındaki yükseklikler olduğu düşünülüyor, dolayısıyla östrojen ve progesteron seviyelerinde anomali yaratıyor. Ne var ki bu durum tespit edilirse düzeltilebilir. Ama önce mutlaka hormonlara bakılması lazım, eğer testesteron, dheas gibi hormonlar yüksek ise SHBG hormonuna bakılıyor, bunun düşüklüğü yine düşük ile ilişkilendirilmiştir.
Luteal faz yetmezliği- Bu genel olarak luteal fazın 10 günden kısa olması ile tanımlanan ve şüphelenilen ve progesteron seviyelerinin ölçülmesiyle ortaya çıkan bir durum. Gebelikle progesteron takviyesi 12-14. haftalara kadar gerektirmekte ve tespit edildiğinde çözümü kolay olmaktadır. Ovulasyon kitlerinden kullanıyorsanız ovulasyon zamanınızdan adet tarihinize kadar geçen süreyi hesapladığınızda 10 günden fazla ise muhtemelen-kesin olmamakla birlikte- böyle bir defekt yoktur ama yine de kan tahlili ile teyit etmek doğru olabilir.
Pıhtılaşma Problemleri Genelde 2. trimester kayıpları için temel sebeplerin arasında yer alsa da aslında 1. trimesterde de gebelik kaybına sebep olabilmektedir. En çok bilinenleri protein s deficiency ve faktör 5 leiden olmakla birlikte başka bir çok pıhtılaşma problemi olmakta ve düşük paneli dediğimiz sistemle bunlar tayin edilebilmektedir. Bunların içerisinde rutin olarak yapılmayan ve mutlaka yapılmasının önemli olduğuna inandığım MTFHR ve PAI mutasyonlarıdır. MTHFR mutasyonları 677 ve 1298 alelleri en çok bilinenleri ve önemli olanlarıdır. Heterozigot veya homozigot her ikisinin de önemli olduğunu düşünüyorum. Yapılan çalışmaların yarısı bu genleri düşükle ilişkilendirmiş, kalan yarısı ilişkilendirmemiştir. Bu yüzden doktorların çoğu bunun düşük sebebi olabileceğini tam anlamıyla kabul etmez. Halbuki mtfhr mutasyonunun düşük yapıp yapmayacağı sadece bu mutasyona sahip olmakla açıklanabilir bir şey değildir, eğer kişinin metilasyon zinciri doğru çalışıyor, yeterli miktarda yeşillikten folat alıyor ve sigara vb kullanmıyorsa düşük yapmayabilir ama riski artırdığı muhakkak. Bu mutasyon varsa en önemli şey bugün bir çok prenatalın içinde bulunan, mısır gevreklerinde vb bulunan sentetik folik asiti kesmek. Çünkü sentetik folik asit folat reseptörlerine bağlanarak vücudun doğal alınan folattan da mahrum kalmasına sebep oluyor. Vücut sentetik folik asiti folata dönüştüremiyor. Bu hastalar kan tahliline baktığında çok yüksek folik asit ve b 12 seviyeleri görebilir ama bu vücudun kullanamamasından kaynaklanmaktadır.
mthfr mutasyonu özellikle beyin gelişiminin olduğu ve folata en çok ihtiyaç duyulan 6-7. haftalarda düşüğe sebep olabilir. Veya spina bifida gibi anomaliler oluşabilir.
PAI ise yeni gündeme gelen ve düşükle ilişkilendirilmiş bir mutasyon- hem mthfr de hem de PAI de
clexane gibi bir kan sulandıcı veya coraspin kullanmak yerinde olacaktır.
Immunolojik Sebepler
Burda otoimmun hastalıklar devreye giriyor, haşimoto, romatoid artrit gibi. Türkiye'de immünolojik sebeplerin tedavisi yok gibi bir şey halbuki yurtdışında sırf bu konu ile ilgilenen reproductive immunologists dediğimiz doktorlar mevcut ve tek işleri gebeliğe engel olan immunolojik sebepleri ortadan kaldırmak. T1/T2 dengesi diye bir duruma bakılıp eğer dengesizlik var ise ona göre bir tedavi veriliyor, ben bu testi Almanya da yaptırdım. Genelde Bu isimlerin en ünlüleri Dr.Braverman ve Geoffrey Sher- açıkçası milyon farklı teste göre bir çok protokol uygulanıyor ve benim kendimce tecrübe ettiğim kısım natural killer hücreleri ile ilgili tedavi süreci oldu. Bu da çok tartışmaya açık bir konu ve faydası olduğunu söyleyen isimler olduğu gibi faydasız diyenler de var. Fakat bu düşüklerin açıklanamayan 50 %lik kısmının immunolojik olabileceği ile de ilgili yaygın kanı mevcut. Burdaki mantık annenin hücrelerinin fetal hücreleri tanımaması ve saldırması. Hashimotoda bu tiroid antikorları ile olurken, natural killer durumunda, bu hücrelerin rahimde olması gerekenden fazla olması ile bebeğe saldırması durumu. İki şekilde bakılıyor CD 56 dediğimiz kan testi veya rahimden biyopsi ile. Türkiye'de genelde CD56 ile bakılıyor, normal değer 10-11%, üstündeyse bazı merkezler transfer öncesi ve sonrası intralipid serum veriyor, yaklaşık maliyeti merkeze göre 500-1500 arası değişiyor, yurtdışında 400-450$ civarı. Ya aslında 12 tllik bir şey ama firma ithal etmiyor, yoksa yani bu kadar maliyetli bir şey değil. Bunun öncesinde de bir kan transfüzyonu olan ve en az 10 katı pahalı IVIG vardı ama intralipidin de onun kadar etkili olduğu söyleniyor, özellikle HLA Alpha DQ match durumunda IVIGın mutlaka olması gerektiği söyleniyor. Ek olarak yurtdışında tüp bebek öncesi steroid tedavisi -12 haftaya kadar uygulanıyor, hatta meşhur olan protokollerden biri Bondi protokol, 20 mg steroid ve clexane ile birlikte NK hücreleri azaltılıyor. Bu arada tam sebebi anlaşılmamış olsa da clexane ın immunolojik sebeplerde etkili olabileceği düşünülüyor. Bu arada steroid genelde prednisone olarak veriliyor ve verilen doz nk hücrelerin seviyesine göre 20 mg ile 60 mg arası değişiyor. Ben türkiyede bana steroid verecek doktor bulamadım, o sebeple bondi protokolünü takip ediyorum. Eğer doğal yollarla hamile kalmak istiyorsanız, intralipidi her ay uygulamanız lazım, genelde etkinliği 4 ile 6 hafta arasında.
Miyom- Rahim ile ilgili sorunlar
Gebe kalmadan önce herkesin bir rahim filmi çektirmesi- tüple ilgili veya rahim ile ilgili yapısal sorunları, çikolata kisti vb tespit etmekte önemli. Bu size zaman da kazandıracaktır. Miyomların düşük sebebi olup olmadığı ile ilgili tartışma da devam etmekte. Genel kanı miyomun büyüklüğü ve lokasyonun nerede olduğunun önemli olduğu. Örneğin intramuraldan ziyade submüköz miyomların gebelik için daha çok risk tespit edebileceği yönünde. Bazı hekimler bunun çok önemli olmadığı düşünülse de özellikle belirli bir büyüklüğün üstündeki submüköz myomlardan kurtulmakta fayda var.
Şimdilik bu konuyla ilgili aklıma gelenler bunlar. Her gün bir diğer başlıkla ilgili yazmaya devam edeceğim. Umarım herkese ve benim durumumdakilere faydalı olur..
Aydinlatici yaziniz icin cok tesekkurler