Gebelik Kayıplarında Genetik Değerlendirme
Gebelik kaybı sık karşılaşılan ve nedenleri çok çeşitli olan bir klinik tablodur. Bu çeşitlilik nedeniyle etiyolojinin saptanması hem zor hem masraflı ve ne yazık ki çoğu zaman da başarısızdır. Bu güçlükleri yaratan en önemli nedenlerden biri de ailelerin çoğunlukla geçmişteki gebelik kayıplarını araştırmak üzere başvurmasıdır. Bu durumda gebelik kaybından etkilenen üç bireyden biri olan fetüs/embriyo incelenememekte, sadece kadın ve erkek ile ilgili faktörlerin incelenmesi ile sınırlı kalınmaktadır. Burada fetüs-anne-babaüçgeni ile ilgili genetik nedenlere kısaca değinilecektir.
Gebelik Kayıplarında Etiyoloji
1) Anatomik değişiklikler
2) İmmunolojik olaylar
3) Endokrin nedenler
4) Genital sistem enfeksiyonları
5) Psikolojik faktörler
6) Genetik nedenler
Bu faktörler arasında genetik nedenler en yüksek oranı oluşturur.
GENETİK NEDENLER
Genetik nedenleri 5 ana başlık halinde inceleyebiliriz.
1) Fetal-Embriyonal Kromozomal Düzensizlikler ve Rekürren Anöploidiler:
İlk trimestr gebelik kayıplarında tahliye materyalindeki kromozom düzensizliği sıklığı % 50-60 'dır(Tablo-1, Resim 1-2)
Kromozom anomalisi sıklığı gebelik haftası ilerledikçe azalır ve son trimestrde % 5 'e kadar düşer.
Rekürren anöploidi; eşlerde bir kromozom düzensizliği bulunmamasına karşın gebeliklerde sayısal kromozom düzensizliklerinin tekrarlayıcı olmasıdır.
Bir tahliye materyalinde sayısal kromozom düzensizliği varsa, gebelik kaybının tekrarlanması halinde kromozom düzensizliği olasızlığı % 80' dir.
Bu ailelerin sonraki gebeliklerinde, gebelik kaybedilmez ve sürerse Down sendromu riskinin % 1' e kadar yükseldiği bilinmektedir. Bu nedenle sonraki gebeliklerde prenatal sitogenetik tanı önerilmelidir.
2) Eşlerde Kromozom Değişikliği
Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan aileler de kadın ya da erkekde kromozom düzensizliği sıklığı % 2,5-4' dür.
Kromozomal değişikliğin kadında görülme olasılığı erkeğe oranla 2-3 kat daha yüksektir.
Eşlerde en sık rastlanan kromozom değişikliği yapısal bir düzensizlik olan dengeli translokasyonlardır.(Resim-3)
Eşlerde gözlenen bu dengeli yapısal kromozom değişikliğinden dolayı, sonraki gebeliklerde fetüste dengesiz kromozom değişikliği görülme oranı, etkilenen kromozom ve değişikliğin tipine göre % 1-100 arasında değişir.
Tekrarlayan gebelik kaybı olan ailelerin sonraki gebeliklerinde izlenecek yolun belirlenmesi açısından eşlerde kromozom analizi yapılmalıdır.
3) Multifaktöriyel Değişikler
Bu grup hastalıklarda tek gen hastalıklarının aksine hastalığın klinik bulgu verebilmesi için birden fazla defektif genin varlığı ve çevresel faktörlerin katkısı gereklidir.
Multifaktöriyel hastalıklardan en sık karşılaşılan iki örnek; nöral tüp defektleri ve yarık damak/dudaktır.
Nöral tüp defekti düşük materyallerinde % 1 oranında gözlenir.
Multifaktöriyel hastalığı bulunan fetüs/ çocuk öyküsü olan ailelelerde, tekrarlama riskini etkileyen başka neden yoksa sonraki gebeliklerinde niteliğin tekrarlama riski yaklaşık % 1-5 olacaktır.
Bu grup hastalıkların çoğunun, gerek prenatal gerekse postnatal dönemde genetik nedeni ortaya koyacak bir laboratuvar yöntemi yoktur. Bu nedenle fetüs/ embriyo/ çocuğun fizik muayene, patolojik incelemesi tanı konulmasında ve buna bağlı olarak genetik danışma ve prenatal tanıda önem taşımaktadır(Şekil-1)
Şekil 1 - Erken/Geç Gebelik Kayıplarında Klinik Yaklaşım
4) Tek Gen Hastalıkları
Bu hastalıklarda, tek bir genin mutasyonu sonucunda ilgili genin kodladığı protein yapısı etkilenir veya üretim kusuru meydana gelir.
Tek gen hastalıkları iki şekilde gebelik kaybına neden olabilir. Ya fetüste var olan hastalık, hayatla bağdaşmayan bir soruna yol açar. Yada annedeki tek gen hastalığı (maternal fenilketonüri vb) gebeliği olumsuz etkiler.
Bu grup hastalıklarda en önemli tanı yöntemi fizik muayene ve aile öyküsüdür. Bu nedenle fetüsün postmortem muayenesi gereklidir. Saptanan fizik muayene bulguları, sonraki gebeliklerde ultrasonografik incelemelerde yararlı olacaktır.
Kesin tanı yöntemi olan moleküler yöntemler ancak, bir ön tanı düşünülmesi durumunda uygulanabilmektedir. Fiziksel düzensizlik görülmeyen hastalarda ancak moleküler tanı konulabilmesi halinde sonraki gebeliklerde prenatal tanı yapılabilir.
5) Trombofilik Hastalıklar
Son yıllarda genetik kökenli pıhtılaşma bozuklukları ile gebelik kayıpları arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Bu klinik tabloya yol açan birçok gen bildirilmiştir. Antitrombin III, Protein C, Faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin mutasyonu ve MTHFR (metilen tetrahidrofolat redüktaz) defektleri en sık nedenleri oluşturmaktadır. Bu değişiklikler daha çok 2 ve 3. trimestr kayıpları ile ilişkilidir. Ancak ilk trimestr kayıpları ile de bağlantısı bulunmaktadır.
GENETİK ARAŞTIRMA GEREKEN DURUMLAR
Fetal Materyal Fetüs/Embriyoya Ulaşma İmkanı Olan Durumlarda
Fetal/embriyonal dokularda genetik çalışmalar (sitogenetik, moleküler, biyokimyasal)
Fetal dismorfolojik değerlendirme
Gebelik Kaybı Öyküsü Olan Ailelerde
Gebelik kayıplarının diğer tetkikler ile açıklanamaması
Ailesinde tekrarlayan gebelik kaybı olması
Anomalili veya mental retarde çocuk öyküsü olması
Ailesinde yada kendisinde genetik hastalık veya konjenital anomali bulunması
Önceki gebelik kayıplarında kromozomal değişiklik saptanması
Önceki gebeliklerinde tekrarlayan mol gebeliği olması
Tekrarlayan blighted ovum hikayesi olması
Periferik Kan Gönderme Koşulları
Steril koşullarda
Heparinize kan (En az 0.3 cc heparin çekilmiş enjektörde)
En az 2 ml
Enjektör ucu bükülmeden, kapağı ile kapatılıp tesbit edilerek
Oda ısısında
Tahliye Materyali Gönderme Koşulları
Steril koşullarda
Transport besi yeri içeren steril tüpe aktarılması
Zorunlu acil durumlarda serum fizyolojik içinde
Oda ısısında
En kısa sürede ulaştırılmalıdır.
SONUÇ OLARAK
Gebelik kayıplarında genetik nedenler en büyük rolü oynamaktadır. Ailenin sonraki gebeliklerinde izlenecek yolun belirlenmesi amacı ile nedenin ortaya konulması, kalıtım şeklinin belirlenmesi ve gerektiği hallerde aile içi incelemelerin yapılması gerekmektedir. Bu değerlendirmeler Kadın Hastalıkları-Doğum uzmanı ve Genetik uzmanı işbirliği ile gebeliğin sonlanması evresinde yapılmalıdır.
Böylece gebelik kaybından çok sonra etiyolojiye yönelik yapılacak gereksiz tetkikler, masraflar ve zaman kaybı önlenmiş olacaktır. Ayrıca sonraki gebeliklerin izlenmesi sağlıklı veriler ışığında gerçekleşecektir.
(Alıntı)